每經記者  葛翠翠  發自北京

        2009年，中國開啟新醫改之路，新醫改中首次允許商業健康險介入社保。社保引入商業健康險，居民可以享受降低醫療支出、減少過度醫療、預防疾病發生等諸多優惠。1年多后，《每日經濟新聞》記者調查發現，其實際推行仍然面臨重重阻力，究其根源，在于醫衛體系的利益鏈條并沒有真正改變。

看上去很美

        商業健康險是一種預付費的醫療模式，與一般壽險和財險相比，不以風險轉移為要，而是以風險的管控為主，致力于通過健康教育、健康監測、健康管理來預防疾病，減少疾病的發生，進而減少醫藥費用支出。

        事實上，商業健康保險進入社保帶來的好處已經得到了充分的論證，并已經超出理論的范疇，在現實推廣中落地生根。以人保健康的“湛江模式”為例，經過多年的運行和驗證，已經完全實現了政府、醫療機構、參保群眾、專業保險公司四方共贏的局面。

        其中，一個亮眼的作用即在于遏制居高不下的醫藥支出，減少過度醫療。

        “目前中國的過度醫療已經達到一個非常可怕的程度，”一位業內人士向《每日經濟新聞》記者指出。他同時列示了一組數據：以CT的陽性率為例，西方國家超過80%，而在中國只有不到5%。所謂CT陽性率是指通過做CT而檢查出陽性的比例。這組數據意味著，在中國，大部分做CT檢查的人根本沒有必要進行如此昂貴的檢查。與此同時，CT本身對身體的傷害極大。一個形象的比喻是，做一次CT受到的輻射相當于距離爆炸中心1公里的地方所受到的核輻射。這種傷害對應了另一組數字，在中國，三分之一的病是醫源性的疾病，即由看病本身所引致。

        在過度檢查的背后，是各地對醫療器械的熱衷。以CT器械為例，一年的CT在用，十年前的CT，二十年的CT也在用。這就好比一條馬路上，同樣是十元錢的起步價，奧迪在跑，夏利在跑，拖拉機也在跑，都在拼命收費。

        “中國整體的醫療導向是治療而不是預防和控制，某省的慢性病死亡率為86.9%，因病返貧、因病致貧的情況十分嚴重。”某商業健康險從業人士指出，商業健康險進入社保關系到整個醫療體系的改變。

        商業健康險介入社保  “傷害”的另一特殊人群是“鄉村醫生”：醫藥分開后，鄉村醫生地位尷尬。與此同時，相應的補貼并沒有到位，這批人怎么辦？事實上，商業健康險提供了一種吸收和轉型的思路：鄉村醫生不看病，但可以幫助防病，正好可以將其納入健康險管理的隊伍中來，這部分“鄉村醫生”也能從中獲得一定的收入，得到安置。

做起來很難

        盡管商業健康險可以實現多方共贏，但卻沒有順理成章地做大。根據保監會數據，2009年，健康險原保費為573.97億元，較2008年的585.46億元反倒有所下降。而據保險界人士測算，中國健康險的潛在市場容量為6000億元人民幣左右。

        既然已經有理論的論證，又有成熟模式在前，為什么難以推廣？

        對于其癥結所在，某專業健康險高管一針見血地指出，地方在考量是否引入商業保險時，一個最現實的標準就是能不能“養人”。該健康險高管向記者稱，在談判時，某相關部門人士曾直言，“你說的這些好處我都認可，但是能不能把我的人養起來，能養起來我就全力支持，人養不起來我就不做。”這些所謂的“人”便是指把持著大量醫療資源的醫療機構，尤其是二級、三級醫院。

        他告訴記者，“湛江模式”成功的關鍵在于政府的支持和推動。但在沿海發達省市，相關部門并沒有引入商業健康險的熱情，“湛江一類的貧困地區，醫療建設不足，希望保險公司介入去放大保障范圍；而發達省市情況則大不相同，這些地區大額資金很充足，賬戶結余高，醫療合作的意愿很弱。社會利益有時候要為集團和個人利益讓路。”

        “‘兩會’就開始提醫改，轉眼一年半過去了。改革就是一場革命，不打破醫衛利益模式，推進商業健康險進入社保領域，怕難以取得進展。”上述人士不無感慨地說。

        在醫改為商業健康險放開之初，中央財經大學保險系主任郝演蘇教授就曾表示，“醫改的確提供了發展機遇，但商業健康險要實現突破性的發展，讓人們享受到商業醫療保險提供的高效保障，仍然面臨諸多難題。如果這些難題得不到有效解決，不論多大的潛在市場，都只是掛在墻上的畫餅而已。”一年多過去了，這個市場仍然是畫在墻上的餅。



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