每經編輯 每經記者 黃俊玲 發自北京    

每經記者 黃俊玲 發自北京

如果你買過意外傷害保險，是否曾留意到保險合同中附加的一份《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《比例表》）？這個《比例表》是保險公司對人身意外傷害事故理賠的重要依據，但法院在審判實踐中發現，14年前制定的《比例表》內容過于滯后，甚至已經演變為保險公司拒賠、約束金融消費者權利的手段。

《每日經濟新聞》記者昨日（5月19日）獲悉，針對《比例表》的上述問題，近日北京朝陽法院向保監會發出司法建議，建議引導保險公司正確解釋現行的《比例表》，同時起草制訂新的《比例表》或對現行的《比例表》進行大幅修訂。

《比例表》14年未作修訂

據了解，現行保險公司在保險條款中廣泛使用的《比例表》是中國人民銀行于1998年制定的，保監會成立后發布了 《關于繼續使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知>》（保監發[1999]237號文），明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續按照 《比例表》執行，該《比例表》關于殘疾等級、殘疾程度分為7級34項。

2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽北京分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”，被保險人為郝先生本人，保險金額10萬元。2011年11月，郝先生因交通事故被撞傷，進行了脾臟切除手術，經司法鑒定構成八級傷殘。為此，郝先生向中國人壽北京分公司提出了理賠，但被拒絕，因為摘除脾臟并未在該 《比例表》中列明。郝先生提出訴訟要求，中國人壽北京分公司才按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。此案最后經過法官的調解，最后中國人壽通融賠付了其9000元。

但事實上，在大多數情況下，保險公司不一定會接受法院的調解，如果保險公司不接受法院的調解，法院只能依據合同約定判決駁回原告的訴訟請求。

據統計，在近三年朝陽法院審理的此類案件中，約70%的案件因保險公司不接受調解而被判決駁回，其中四成以上的原告想上訴，但由于保險條款規定明確，傷害情況不在《比例表》羅列的情形之內，即使上訴至中院，原告的訴訟請求也沒有辦法支持。

法院經調研認為，相對于現代職業風險及活動以外危險的增加，《比例表》14年未作修訂，內容過于滯后，且其中關于最高給付比例的規定也過于原則。像器官摘除、皮膚燒傷等在《比例表》中均找不到相應匹配的項目，甚至連骨折后造成部分活動功能受限致殘的都不在《比例表》之列。

律師稱兩套傷殘標準應統一

北京中高盛律師事務所的保險專業律師李濱對 《每日經濟新聞》記者表示，他曾經遇到過類似的案件，上述《比例表》規定的面比較窄，一共是七級34項，而現在保險公司大多數保險產品都是根據這個 《比例表》來確定的費率，如果將《比例表》的范圍擴大，有可能會導致保險產品的價格提升。從保險業承擔風險的角度來看，保險公司希望能在其承擔的風險與價格兩者之中找到一個平衡點。

他認為，《比例表》應該要修訂，并且要與交通事故的傷殘標準進行接軌。因為保險公司在一些情況下，對不屬于這個表列明的殘疾項目不理賠，會造成消費者對這個行業信譽的不理解。目前，國內主要有兩大標準：一是交通事故傷殘標準，另一個是工傷保險的傷殘標準，而用得較多的是交通事故傷殘標準。在目前的市場環境下，保險公司應該統一一個標準，而不是自己獨立用一套標準，因為現在老百姓對保險認識不夠，搞兩個標準很容易造成誤解。

為此，他建議，保險業可以根據交通事故的傷殘標準來制定保險條款和費率，統一標準，同時使用最主要的標準會好一些。