每經編輯 每經記者 王雅潔 發自北京    

每經記者 王雅潔 發自北京

距離去年8月大病醫保政策的亮相近一年后，作為“基本醫療保障延伸”的這項醫保制度，在城鄉居民的大病醫療中開始逐步發揮著不容忽視的作用。根據一名曾參與大病醫保政策制定的研究員的最新數據統計，截至目前，我國已經有9家保險公司在21個省市展開不同程度的大病醫保項目，城鄉居民大病保險覆蓋的人數也已超過2億人，各項工作正在深入推進。

但根據一些地方政府的反饋，在政策推廣的過程中，制度的可持續性發展遇到掣肘。

“前幾年，很多地方反映醫保有大量的結余經費，而最近一、兩年各地醫保經費開始非常吃緊。隨著大病醫保的持續推廣，將來醫保經費的高度緊張將會帶來巨大的壓力。”7月30日，中歐商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南在首屆中國社會醫療保障論壇上表示。

國家衛生計生委法制司副司長陳寧姍還透露，為減輕財政系統支付壓力，政府部門也在考慮借力民間組織。

可持續發展存疑

根據一年前的大病醫保政策，其資金來源從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

《每日經濟新聞》記者梳理獲悉，在具體的經濟保障標準上，患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

“我們市現在的在職職工起付線是600元，介于600元到8萬元之間的報銷50%，超過8萬元的報銷90%。”一名地方人社部門工作人員透露，雖然現在運轉情況尚好，但隨著時間推移，單純依靠醫保基金及地方財政投入的辦法不是長久之計，“兜不了底。”

此外，也有地級市醫保管理部門對《每日經濟新聞》記者表示，從近一年前新政出臺，該地級市從去年12月開始展開資金測算工作。

在推進的過程中，由于在制度設計上不能像職工醫保或新農合一樣通用標準模式制度，因而出現了諸如照搬式設定地方的大病償付起付線、或將無限風險轉嫁給商保機構、或將醫保基金通過大病保障方案轉變成保險經辦業務費用等情況，既不科學客觀，又不可持續。

中國社科院的一項有關測算得出初步結論稱，城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字，也就是說，二線以上城市的城鎮職工醫保基金將無法做到當年平衡。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬曾表示，醫保基金籌資渠道無非來自個人與財政，在不增加個人籌資的情況下，增加籌資購買大病醫保，要看各級財政的支付意愿。如財政不能補貼，或將意味著基本醫保基金降低報銷比例，以“擠出”資金購買大病醫保。

此外，他還對大病醫保政策的效率有所憂慮。“大病花費往往高達數十萬元，即便提高了報銷比例，貧困人群也難以承擔，現在這種做法，會刺激富裕的參保者把大量醫保資金用于晚期癌癥住院，這也是對醫保資金的浪費。”朱恒鵬說。

風險管控值得關注

如何突破醫保基金支付窘境？除控制醫療費用，拓寬籌資渠道及管控風險被提上主要日程。

上述地級市醫保管理部門從政策的可持續性發展為例，直言同樣應從政策層面進一步發力。

在籌資機制方面，維持其穩定性是不二首選。大病保險的范圍涵蓋包括職工醫保在內所有參保人員，只保障城鄉居民或農民而不顧職工醫保的做法，會產生保障待遇上職工醫保與居民醫保的“倒掛”現象，造成政府財政壓力過大。

在實踐中，現行的籌資渠道是以“小額”醫保基金為“支點”，通過政策的“杠桿”作用撬動“因病致貧”難題，基于兩年來基金補償率均超過84%的比例，建議根據地方經濟發展水平，本著合理分擔的原則，因地制宜考慮由個人、財政、基金或其他途徑籌集，如果只硬性規定只由醫保基金籌集，基金壓力過大，籌資的可持續性可想而知。

在上述論壇上，國家衛生計生委法制司副司長陳寧姍還透露，鑒于目前兒童大病醫保民間組織的加入，并幫助財政系統減輕支付壓力的做法，政府部門 “也在考慮做這樣的事情，但是可能做的角度不一樣。”

除了豐富籌資渠道，在醫保基金的風險管控方面同樣面臨考驗。

蔡江南認為，展開嚴謹的成本研究，將使得大病醫保的基金發揮其可持續性，并有效控制風險。國內可以模仿國外，展開一些成本收益的研究，例如哪些疾病，需要先保，以及具體供保的水平高低等。

新華人壽保險股份有限公司（以下簡稱新華人壽）大病醫保項目總協調人安民則以親身實踐舉例，指出基金使用的道德風險管控值得引起關注。

在參與大病醫保的過程中，新華人壽產品最初的定位是作為社會保障體系的一個補充，完全與政府部門配合，然后共同去控制風險。

換句話說，如果在社保的保障報銷體系責任范圍之內，被報銷的部分實際上是由新華人壽進行相應賠付的。“也就是說，當社保認可了并且給了他賠付，他被賠付的部分我們是全責擔任起賠付責任”。

為了維持有效的風險管控，上述地級市醫保管理部門還建議，政府應當以“可持續性”和實現“多贏格局”為目標，以“微利封頂、出險止損”原則給予商保合理的服務補償，同時當保險期限內突發事件導致資金虧損（盈利）時，商保機構承擔的賠償（盈利）也應該在特定的范圍之內。如果出險過多，政府應當承擔主要責任，如果結余過多，也應當沖抵“風險調節基金”。

同時，政府出于經辦服務考慮讓商業保險承辦大病保障項目，發揮其在專業運作、管理方式、服務理念、工作考核等方面的優勢，強化醫療監管，增強服務效能，商保機構出于宣傳等目的，承辦二次補償，并逐漸完善其在維持商保機構積極性和大病保險可持續性的積極作用。