每經(jīng)網(wǎng)11月5日北京訊（記者 黃俊玲）

11月5日，北京保險行業(yè)協(xié)會（以下簡稱北京保協(xié)）與北京平谷區(qū)衛(wèi)生局簽署合作備忘錄，雙方將聯(lián)合成立平谷地區(qū)商業(yè)保險醫(yī)療行為管控工作組，通過一系列措施，遏制不合理醫(yī)療及騙賠行為。

今年年初，《每日經(jīng)濟新聞》報道了部分保險公司的意外險針對在平谷區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的行為予以拒賠，拒賠的部分還包括意外險住院津貼部分，究其原因是當(dāng)?shù)匾恍┽t(yī)院涉嫌騙保。

在昨日的簽約儀式上，北京平谷區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院存在騙保的行為，他將管好醫(yī)療行為，也希望保險公司管好其相關(guān)人員，共同來推進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

將成立商業(yè)保險醫(yī)療行為管控小組

按照備忘錄的約定，北京保險行業(yè)協(xié)會與北京市平谷區(qū)衛(wèi)生局將聯(lián)合成立平谷地區(qū)商業(yè)保險醫(yī)療行為管控工作組，建立信息互通和對接機制、駐院代表巡查機制及專家會審制度，同時明確處理措施。

據(jù)了解，這是北京地區(qū)首次建立由保險行業(yè)協(xié)會與區(qū)域衛(wèi)生主管部門開展的合作機制。北京保協(xié)認(rèn)為，這是對《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中關(guān)于開展商業(yè)保險與醫(yī)療機構(gòu)合作等要求的重要探索和實踐，為發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)提供了一種新模式，為商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮積極作用提供了一種新可能。

今年年初，本報報道了部分保險公司的意外險在其投保時就提示消費者，“在北京平谷區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)均不給予理賠”的現(xiàn)象，如大眾保險、太平養(yǎng)老等，華泰保險甚至在其意外險住院津貼部分點名稱北京市平谷兩家醫(yī)院的任何住院津貼都不在其保障范圍內(nèi)。

對于原因，有保險公司解釋稱，主要是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院涉嫌騙保的問題，所以保險公司的一些意外險產(chǎn)品將這個地區(qū)的就醫(yī)排除在外。

衛(wèi)生局：保險公司賠付率很高   保險公司也要管好自己人

昨日，北京平谷區(qū)衛(wèi)生局局長金大慶表示，在平谷保險公司大多數(shù)情況下的賠付率達到了300%到400%的水平，原因有多方面，一是不規(guī)范的醫(yī)療行為，二是保險公司的原因。他舉例稱，“一個老太太有一點意外就來住院，按道理那種情況是不需要住院的，我們也不愿意讓他們來住院，但是只要來住院就能一天能拿到200元錢。”

他認(rèn)為，醫(yī)療管理好，這對保險的發(fā)展及經(jīng)濟的發(fā)展都是有利的。為此他要求，醫(yī)療機構(gòu)要管好醫(yī)療行為，保險公司也要管好相應(yīng)的人員。

北京保協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《合作備忘錄》的簽署，標(biāo)志著雙方的溝通與合作進入了一個新階段，北京保險行業(yè)協(xié)會將與平谷區(qū)衛(wèi)生局積極配合，充分發(fā)揮行業(yè)的自身優(yōu)勢和專家力量，組成專門的項目工作組，在信息互通與對接、醫(yī)療行為規(guī)范與監(jiān)督、健康管理及健康風(fēng)險評估與干預(yù)等方面，廣泛開展多層次、多形式、多領(lǐng)域交流與合作。

北京保協(xié)相關(guān)人士表示，這次是北京保協(xié)與首次與區(qū)域性衛(wèi)生主管部門開展合作，這得益于相關(guān)政府部門的大力支持，以后將視情況在其他地區(qū)進行推廣。