每經編輯 每經記者 涂穎浩    

每經記者 涂穎浩

近年來，通過引入商業保險機制，控制醫療機構的過度醫療，抑制醫療費用過快增長，成為國際上醫療保障體系的改革方向。與此同時，隨著商業保險公司在醫療改革中參與度的不斷提升，市場空間將逐步打開。

有業內人士預計，隨著醫療改革的深化，未來我國的基本醫療保障占比將不超過30%，而70%的市場都將屬于商業健康險。

由于歷史和國情不同，當前世界各國的醫療保障體系各不相同，商業健康險發展也參差不齊。《每日經濟新聞》記者注意到，目前國際上較為成熟的健康險經營模式包括：以英國為代表的國家醫療模式、以德國為代表的社會醫療保險模式，和以美國為代表的商業醫療主導的模式。

相比之下，我國商業健康險起步較晚，面臨著諸如健康險產品短缺、專業化經營不足、盈利難等短期問題。但近年來，我國健康服務產業發展迅猛，醫療機構改革方向愈加清晰，醫療及網絡高科技技術應用加快，給保險公司實施醫療險業務“精細化”管理帶來機會。在此背景下，美國的管理式醫療對我國健康險的模式創新具有一定的借鑒意義。甚至有業內人士直言，健康管理模式將會是解決當下諸多問題的最優模式。

管理式醫療成功控費

隨著國民經濟的持續快速發展，老百姓的生活水平大幅提高，健康意識也明顯增強，對健康保險產品需求不斷上升，我國健康險發展正當其時。然而，在健康險保費較快增長的同時，經營健康險的保險機構仍面臨虧損的尷尬。這一表象的背后，是制約健康險發展的諸多因素：信息化水平低、醫療風險控制難度大、容易引發逆向選擇和道德風險。

借鑒成熟市場技術方面的經驗，與國家的醫療體系相結合，設計出可行的商業模式，是國內健康險公司的發展路徑之一。業內人士指出，縱觀美國醫療體制的發展歷程，結合當下我國醫療體系現狀，健康管理模式將會是解決當下諸多問題的最優模式。

早在上世紀70年代以前，美國采用的一直是傳統的“實報實銷”看病模式，病人可以自由選擇任何一個醫生就診，然后由保險公司付錢，最終病人只需部分承擔醫療費用。今天在我國經常看到并為之頭疼不已的大處方、過度醫療等問題，也是導致當時美國醫療開支大幅增加，并催生管理式醫療模式的重要原因。

所謂管理式醫療模式，是支付方與服務提供方聯合提供服務，即保險機構直接參與醫療服務體系管理。其實質在于，醫保機構從游離于醫患關系之外的被動賠付者轉變為介入醫患關系之間的“第三方”，通過對醫療機構的供給行為和患者消費行為的主動管理，克服醫患關系中的市場失靈，解決醫療費用和質量問題。

在美國醫療保險體系中，保險機構管理醫療機構、管理醫生、管理病人，充分發揮保險機構在醫療保險運營管理過程中的作用。管理式醫療模式對醫方強化了病人來源的穩定性，以就診人數的增加彌補了價格上的損失；參保人能夠以較低的保費，享受了較好的醫療服務質量；而保險機構則通過參與醫保體系的管理，從而實現控費。

如保險公司與合作醫院的醫生簽約，要求醫生在某種疾病中，嚴格按照風控體系所設計的用藥方式為患者用藥。如果遇到特殊患者時，需要就病情入網申請，批復后可為患者用藥。醫生擅自為患者用藥的，醫生和醫院之間將面臨經濟風險。實踐證明，此舉有效控制了過度醫療消耗帶來的醫療費用上漲，以及保證了醫療效率和服務質量的提高。

在管理式醫療模式下，美國商業健康保險得到了快速發展，現已成為其醫療保障體制的主體。目前，在美國醫療保障體系中，基本醫療保障占比30%，主要針對特定人群（如：年齡超過65 歲、兒童或者困難人群等）；商業醫療保險占比70%，提供基礎醫療不覆蓋人群的醫療保障。這也是業內預計未來中國醫療保障體系的潛在格局。

美國聯合健康經營經驗

在管理式醫療模式下，美國的健康險公司是如何參與醫保體系的管理，并成功實現控費的呢？

位于明尼蘇達州的聯合健康，是美國最大的健康保險公司，成立于1974年。聯合健康的主要分為健康保險業務（UnitedHealthcare）和健康管理產業鏈（Optum）兩個板塊。作為保險的延伸，后者主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技術服務公司（Optum Insight）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。

綜合健康管理產業鏈布局和主營收入等經營指標發現，堅實的保險主業是其成功的基礎。長江證券研究報告認為，雖然業務結構相對多元，但從保險業務和其他業務劃分來看，公司主要收入和利潤依然來自于保險業務，其中保費收入占比在90%，從利潤結構來看保險業務利潤結構占比70%左右。

另一方面，Optum在健康管理、系統建設和藥品服務領域的專業化發展也為聯合健康旗下保險公司的發展起到了巨大的推進作用。其不僅提升了保險公司的服務能力，成為保險公司的業務助推器，更可以協助保險公司加強醫療行為監控，有效降低賠付成本，成為保險主業的風險助控器。

比如，健康管理產業鏈充分利用信息技術，打造專業優勢。 OptumInsight是一家服務領域覆蓋整個醫療行業的大型IT系統服務商，不僅可以為醫院設計臨床診療路徑，也可以幫助保險公司設計核心業務、財務系統，同時它還能通過歷史數據分析幫助政府優化醫保方案，提升政府公共服務的效率和質量。目前，OptumInsight的客戶已經延伸至包括政府、醫院、保險公司、藥品福利公司在內的產業鏈各環節。強大的系統業成為聯合健康集團串聯內部各板塊，有效促進業務發展，防范業務風險和控制經營成本的堅實基礎。

如何介入并影響客戶的診療行為，向客戶提供經濟實用的治療方案，從而降低保險公司的賠付成本，是健康保險從業者始終關心的問題，也是保險公司提升盈利能力的關鍵。OptumRX是介于保險機構、藥品供應商、醫院、藥房之間的管理協調機構，目的在于滿足客戶便利化的購藥需求，同時幫助患者對醫療費用，特別是藥品費用進行有效管理。

據了解，OptumRX擁有一個覆蓋67000所藥店和兩個郵局系統的藥品配送體系，以及一套連接醫院、藥房和保險公司的后臺支持系統。而其郵購和專業藥房服務能力是其業務的重要戰略組成部分，這能為患者提供便攜的藥物，還能為患有慢性疾病的個體提供復雜的藥物治療和患者管理服務。因此，該公司還能通過提高運營效率和規模經濟效益來管理客戶的藥品費用。

用戶在醫院獲得處方后，后臺支持系統會將處方信息實時交換到公司的處方審核部門，對處方進行審核后將最終藥品清單和客戶自付金額交換至藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過郵寄獲得藥品。而通過處方審核，公司既可以識別不合理用藥，也可以為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品費用，達到患者、保險公司、OptumRX多方共贏的目的。

國內研究人士認為，聯合健康的運營模式比較完整，在各產業板塊協同發展、利用信息技術整合產業鏈以及介入客戶診療行為等方面都有自己獨特而有效的運營方式。

一位健康險公司高管告訴《每日經濟新聞》記者：“在經歷了多年的發展后，目前其客戶量很大，產生平臺效應后，可以通過與藥廠合作、做健康管理服務并收費等形成多元化的盈利模式。”據了解，OptumHealth主要面向聯合健康保險板塊的團體客戶，提供個性化的服務并收取相應的管理費用，2005年開始，該公司經營利潤率始終保持在10%以上。

不過，也有業內人士認為，管理式醫療模式能否在中國落地，依然面臨諸多挑戰。健康險公司能否通過資源整合、真正實現醫療控費，令患者與公司受益？如何吸引更多的消費者改變以往線下就醫習慣、更多地參與互聯網診療等，都是當前亟需解決的實際問題。