增加醫保報銷藥品

今年上半年，人力社保部發布了2017年版基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，7月份公布了36種國家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統一組織談判，大幅度降低了藥品價格，平均降幅達到40%，最高的達到70%。

為了讓北京廣大參保人員及時享受國家藥品目錄調整和藥品談判的利好新政，從今年9月1日起，北京將國家藥品目錄新增的477種藥品和36種國家談判藥品共513種，全部納入北京醫保報銷范圍。具體新增藥品名稱可登陸北京人力社保局官網http://www.bjrbj.gov.cn/查詢。

調整門診特殊病政策

自2001年起，北京就建立了“門診特殊疾病”制度，對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者，其門診治療的相關費用，按照住院報銷比例和報銷限額執行，且360天內只收取一個起付線。

近年來，北京不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴充到9種，分別是惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療、肝腎聯合移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療。

自9月1日起，北京將現有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學治療”調整為“惡性腫瘤門診治療”，同時將“多發性硬化”和“黃斑變性眼內注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京門診特殊病病種擴大至11種。

調整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現有“惡性腫瘤放射治療和化學治療”用藥報銷范圍的基礎上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國家新增品種中的相關藥品。多發性硬化納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，黃斑變性眼內注射治療納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。

以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗(赫賽汀)”為例，國家談判前年均藥品費用23萬多元，談判后年均藥品費用約9萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為1萬元；治療“多發性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，國家談判前年均藥品費用近15萬，談判后年均藥品費用約10.6萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為1.2萬元，大大減輕了患者的醫療費用負擔。

與此同時，門診特殊病由“審批”變“備案”，患門診特殊病的參保人員可以直接在所選的特殊病定點醫院填寫申報表，由醫師簽字后，持社保卡到醫院醫保辦公室辦理備案手續，實現申報、備案、待遇查詢及治療等手續“一站式”完成，無需再到單位、經辦機構辦理，進一步減輕了患者及家屬負擔。

對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫院時，可持社保卡、診斷證明及申報表到參保區醫保經辦機構辦理備案手續。

據統計，目前，北京已有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程進行了申報。

加強醫保基金監管

為了保障醫保基金合理使用、收支平衡，近年來，北京不斷加強醫保信息化建設，在全市定點醫療機構建立醫生工作站，加強對參保人員醫療費用報銷數據的監管，以及對醫保費用的審核結算和監督，減少醫療費用不合理支出，確保基金安全，提高醫保基金的使用效率。

本次醫保增加報銷藥品后，北京將進一步增加醫保基金支出。醫保部門將按照“堅守底線、突出重點、完善制度、引導預期”的要求，堅持三醫聯動，進一步加強管理，規范醫療行為，克服浪費。

針對定點醫療機構，利用全市2188家定點醫療機構建立的門診醫生工作站，不斷完善門診信息標準化，規范上傳數據，并進行計算機輔助審核；建立五項實時監控指標，將疑似存在不合理使用的數據添加可疑標識，由審核人員進行重點關注和審核。

針對參保人員，建立個人就醫信息監控預警功能，設立就醫頻次、費用累計、重點監控等九個監控指標，發現問題及時約談，對確實有違規的參保人員進行警告、追回費用、改變結算方式等處理。

針對定點醫療機構中提供醫保服務的醫師，通過數據挖掘，綜合分析醫師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導致醫保基金浪費的醫師名單，對情節嚴重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性地打擊“大處方”、“濫開藥”，減少醫保基金浪費。

（來源：中新網,記者:杜燕，文章略有改動)