每經記者 周程程    每經編輯 陳旭    

中成藥一般是由誰開出來的？西醫還是中醫？

如果冷不丁被問到這樣一個問題，相信多數讀者的第一反應是：這還用問嗎？當然主要應該是中醫給開的唄。其實，這恰恰是一個由常識造成的“誤會”——統計數據顯示，大約70%的中成藥是由西醫開出。

這樣的現象雖然聽上去略顯有點奇特，但在現實中也沒啥特別影響——只要西醫開出的不是按方抓取、需要熬制的湯藥，患者絕不會大驚小怪，也早已習慣接受處方中出現片劑等中成藥。

不過，這樣的現象未來是否還會持續，則有待觀察。就在上周一（7月1日），國家衛健委辦公廳、國家中醫藥局辦公室發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，這可能給中成藥市場帶來難以預估的影響。

通知中指出，對于中藥，中醫類別醫師應當按照《中成藥臨床應用指導原則》《醫院中藥飲片管理規范》等，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則開具中藥處方。而對于其他類別的醫師，經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。

據米內網數據顯示，2015年中國城市公立醫院中成藥年度銷售額為1514億元。而從執業醫師數量來看，全國中醫類別執業醫師52.7萬人，僅占全國執業醫師總數的15.9%。

這也意味著，若政策開始執行，很多此前未經過中醫藥系統培訓的西醫，將暫時失去中成藥處方權，這將對每年銷售上千億元的中成藥市場帶來影響。那么，中醫、西醫、藥師分別怎么看待上述要求？對此，《每日經濟新聞》記者進行了采訪。

圖片來源：新華社

西醫開具的中成藥多于中醫

西醫開中成藥由來已久。2012年就有媒體報道指出，統計數據顯示，大約70%的中成藥是由西醫開出。

這一數據統計是否靠譜？7月5日，北京某綜合三甲醫院中藥房主任對《每日經濟新聞》記者表示，從其所在醫院中藥房情況來看，在中成藥的使用上，確實是西醫開得更多。

為何反而是西醫開具的中成藥更多？

上述中藥房主任表示，首先從綜合醫院中西醫大夫比例來看，西醫大夫數量就遠遠高于中醫大夫。此外，中醫師臨床上更多開具的是以湯方（中藥飲片處方）為主，這也是體現中醫大夫專業水平的地方，對他們來說，中成藥只能算是一個補充。

從執業醫師數量來看，截至2018年，全國執業（助理）醫師共360.7萬人，中醫類別執業（助理）醫師有57.5萬人，僅占整個群體的15.9%。

北京某三甲中醫院皮膚科醫生也對《每日經濟新聞》記者表示，其作為中醫，平時給患者開藥時主要開的是湯藥。“中醫看中的是個體方案，湯藥的特點是可以根據個人情況來進行加減應用，是比較靈活的處方方式，而中成藥就無法做到這點。”她說。

西醫開中成藥的原因，首先在于一些中成藥的確有療效。北京一家三甲醫院腎內科醫生接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，他作為西醫，的確在臨床上會開中成藥，但只開作用機制很明確的中成藥，成分是單味的或者幾味的藥品，例如尿毒清、腎衰寧等。

不過，目前也的確存在中成藥濫用的情況。中國中醫科學院望京醫院王蓓等針對省市綜合醫院西醫醫師的“云問卷”調查顯示：74.47%的被調查者認為，中成藥濫用比較常見或非常嚴重。

在業內看來，這與部分中成藥相對安全有關。根據國家藥品不良反應監測年度報告，近年我國藥品不良反應/事件報告，中藥占比約為16%左右，化學藥品占82.8%，生物制品占1.1%。

前述三甲中醫院皮膚科醫生舉例說，在加工制作中成藥時，有一些丸藥，里面含有50%的白蜜，其藥性也是比較緩和的，所以中成藥盡管也有風險，但風險沒有像開錯西藥那么大，更大的可能性是有些中成藥療效不太好或者不太管用。

此外，部分中成藥也被認為是“輔助用藥”，療效不明顯但臨床用量大。值得注意的是，“回扣”問題也存在于中成藥企中，并推動了中成藥的臨床使用。

例如，據裁判文書網顯示，2012年，湖北欣安醫藥有限公司業務員董正鈴將益肝靈分散片銷售到公安縣血吸蟲病專科醫院，承諾該醫生每開出一盒益肝靈分散片，給醫生8元回扣。2016年元月，給醫生的回扣款從每盒8元調整到10元。截至2016年12月，董正鈴在公安縣血吸蟲病專科醫院共銷售益肝靈分散片28200盒，共計送給該醫院處方醫生回扣款23.82萬元。

中藥注射劑不良反應有所抬頭

前述北京三甲醫院中藥房主任表示，如果西醫未經過系統的中醫藥學習就開具中成藥，是存在一定風險的。對于這種說法，上述腎內科醫生也表示同意。

而前述皮膚科醫生表示，很多西醫在開具中成藥時，主要還是按照說明書上的療效來開，而中醫實際上是根據患者個體差異來進行辨證施治。

上述中藥房主任也表示，臨床上也出現過西醫不合理用藥、藥師進行糾正的情況。

比如治療乳腺增生時，從中醫來講就是針對形成的結節，一般治療上會選擇散結的藥，包括乳癖消、小金膠囊等。但這兩種藥的使用其實是有區別的，中醫會進行辨證，如果是偏“陰疽”就會使用小金膠囊這樣的“熱藥”；但如果是偏熱性的結節，就用乳癖消。

“但是有些臨床醫生就不會去辨證，有時甚至把兩種寒熱不分的藥放在一起來治療乳腺增生。發現這樣的問題后，藥師就會去和醫生進行溝通。醫生的反饋多數是：以前確實不知道有這樣的情況。”上述中藥房主任說。

今年3月，中日友好醫院保健部主任張洪春曾表示，自己在門診中，經常遇到患者前來咨詢用藥是否準確。一問才知道，病人服用西醫開具的中成藥之后感到身體不適，有包括胃疼、腹瀉等不良反應。原來，這些藥并不適合這名患者的體質。

“比如遇到發熱咳痰的患者，西醫開西藥的同時再開一種具有清熱解毒功效的中成藥，這么做看似沒問題，但卻沒有做到因人而異。”張洪春說，中醫認為，正常情況下人體也有偏氣虛、陰虛、陽虛、痰濕等不同體質，因此治病講究“辨證施治”。如果一名患者原本脾胃虛寒，容易拉肚子，那么即使感冒發燒，也不應單獨使用清熱類中成藥。

需要注意的是，很多中成藥的藥品說明書中，有關藥理毒理、不良反應、藥物相互作用、禁忌事項等關鍵內容不全，或以“尚不明確”代替，有的未標注有毒成分或西藥成分，容易形成“中藥無毒副作用”的誤導。

但實際上，中藥不良反應的情況不容忽視。盡管近年在我國藥品不良反應/事件報告當中，中藥占比約為16%左右，但具體到中藥劑型來看，中藥注射劑不良反應占比呈小幅上升趨勢。比如在2017年中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服制劑所占比例分別是54.6%和37.6%。此前2015年、2016年，中藥注射劑不良反應占比分別為51.3%、53.7%。

上述中藥房主任表示，中藥注射液作為復方制劑，本身成分復雜，使得不良反應本就偏多。同時很多中藥注射液主要也是西醫大夫和一些中西醫結合的大夫在開，西醫大夫在主要基于藥理情況卻又不辨證使用的情況下，也容易導致不良反應增加。

“其實很多老中醫是不太認中藥注射液的，因為它改變了用藥途徑。”上述中藥房主任解釋說，盡管可以說這是按中藥理論制成的一個注射劑型，但傳統中醫用藥都是經過口服從而吸收。直接靜脈注射沒有經過胃腸的吸收，就改變了用藥途徑。

醫生：西醫學中醫藥不宜“一刀切”

根據通知要求，對于非中醫類別的醫師，經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。

圖片來源：新華社

同時，取得省級以上教育行政部門認可的中醫、中西醫結合、民族醫醫學專業學歷或學位的，或者參加省級中醫藥主管部門認可的2年以上西醫學習中醫培訓班（總學時數不少于850學時）并取得相應證書的，或者按照《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試辦法》有關規定，跟師學習中醫滿3年并取得《傳統醫學師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。

對此，華中地區一家三甲醫院的院長表示，其實此前西醫在學校期間也學習過中醫，但學習的時間較短，也不夠稱得上“系統性”。而要求西醫學習考核后才能開具中成藥，能夠促進與倒逼西醫多了解中醫，從長遠來看，對中醫藥的發展也是一種支持。

該院長表示，西醫在有醫學基礎的情況下，再去學習中醫，能夠強化中成藥的合理用藥。

不過，也有西醫對此并不完全理解。上述腎內科醫生表示，“如果因為要開藥，就讓西醫大夫都去學中醫，感覺有點過了。”他說，其實平時臨床上使用中成藥時，用的也都是作用和機制很明確的藥品。

上述皮膚科醫生也認為，應當是在（西醫）對中醫有興趣的情況下，再去進行學科學習，這樣才能讓醫生和患者都受益。但如果是采用“一刀切”的方式，為了要開中成藥而一股腦地都去學，這樣的效果可能并不會太好。實際上西醫并不一定都要會中成藥，如果把現代醫學都學習透徹了，對治療疾病基本是能夠運用自如的。

上述中藥房主任也持相似的立場，認為如果采用的是“一刀切”的方式，對中藥產業將會帶來很大的影響。有很多中成藥原本也是很好的方子，這相當于一段時間內對這些藥品的使用進行了限制。

假如中成藥受限，相關生產企業必然會受到影響，同時患者的需求也不容忽視。上述腎內科醫生表示，如果既需要用西藥，又需要用中藥，是否患者需要掛兩個號？

有中國醫師協會人士對《每日經濟新聞》記者表示，目前協會對此也在進行討論研究。比如以前是婦產科的一個大夫，后來調到中西醫結合相關科室。那么調過來后，按理也不能開中成藥處方，這類問題都需要探討、解決。

“建議有一個過渡期。”前述中藥房主任說，讓西醫學習中醫專業知識后再開中成藥，也是為了合理用藥。中醫藥博大精深，很多中醫都是在用畢生的精力來認識和學習，花一兩年就能完全掌握的可能性較小，而且如果對中醫藥壓根就不感興趣，也很難去真正理解中醫藥。所以西醫學中醫不應該是強制的“一刀切”，而是從醫院等多個方面來循序漸進地推動。

該中藥房主任說，實際上現在很多大醫院也在對西醫進行中醫藥方面的培訓，同時藥師的處方點評也能夠約束不合理用藥行為，建議這些方面都要進一步加強。

封面圖片來源：新華社