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相信大家多少都有聽說或者買過便宜到“爆炸”，號稱“一頓飯錢就能解決”的百萬醫(yī)療保險——一年只需要出幾百塊，就能買到少則幾百萬、多則上千萬的保額！還不限社保用藥，進(jìn)口藥、自費(fèi)藥都能報銷！還有就醫(yī)綠色通道！買了百萬醫(yī)療保險，有種“媽媽再也不用擔(dān)心我生病”的感覺。

憑借保費(fèi)低、保額高、線上購買便捷等特點，以百萬醫(yī)療險為主的一年期及以下的短期健康險一經(jīng)推出，便迅速受到消費(fèi)者追捧，成為保險產(chǎn)品中的“網(wǎng)紅”。但其實，仔細(xì)扒一扒這些“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險條款，套路還不少。

最常見的，就是保險公司“想方設(shè)法”在短期健康險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投保”等易與長期健康險混淆的詞句。

這回，監(jiān)管真出手了！

就在今天，各保險公司收到銀保監(jiān)會人身險部下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》（下稱《通知》），對于續(xù)保、停售等備受爭議的焦點問題進(jìn)行了明確規(guī)范。

《通知》都有哪些要點，記者為大家梳理如下：

1、產(chǎn)品設(shè)計時要表述清楚，不能有歧義

《通知》要求：保險公司開發(fā)設(shè)計的短期健康險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求為根本，著力提供滿足人民群眾需求的健康保障與健康管理服務(wù)。

保險公司開發(fā)的短期健康險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險條款中對保險期間、保險責(zé)任、除外責(zé)任、保費(fèi)繳納方式、等待期設(shè)置、寬限期設(shè)置、保險金額、免賠額、賠付比例、理賠條件、退保約定等進(jìn)行清晰、明確、無歧義地表述。

解讀：短期健康險是指，向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康險產(chǎn)品。長期健康險是指，保險期間超過一年或者雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康險產(chǎn)品。

目前，財險公司只能經(jīng)營一年期及以下的短期健康險，不得經(jīng)營長期健康險。而當(dāng)下熱銷的“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險多出自財險公司。財險公司在開發(fā)短期健康險產(chǎn)品時要表述清楚，不能有歧義。

當(dāng)然，消費(fèi)者也應(yīng)認(rèn)清長期健康險和短期健康險的區(qū)別。

2、不能保證續(xù)保，不能打擦邊球混淆詞句

《通知》要求：保險公司開發(fā)的短期健康險產(chǎn)品中，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述“非保證續(xù)保”。應(yīng)當(dāng)包含以下表述：本產(chǎn)品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，交納保險費(fèi)，并獲得新的保險合同。

保險公司不得在短期健康險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用 “連續(xù)投保”“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

解讀：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，財險公司的短期健康險屬于非保證續(xù)保產(chǎn)品，不能含有保證續(xù)保條款。然而，在實際銷售過程當(dāng)中，一些財險公司打起了擦邊球，即在短期健康險產(chǎn)品中設(shè)置了“連續(xù)投保”條款，讓對產(chǎn)品不熟悉的消費(fèi)者誤以為肯定可以續(xù)保，也就是“保證續(xù)保”。

需要提醒消費(fèi)者的是，“連續(xù)投保”并不等同于“保證續(xù)保”，保險公司可能會拒絕投保人連續(xù)投保的申請。對于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險公司可能會出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時保險消費(fèi)者可能面臨保險合同到期后不能續(xù)保的風(fēng)險。

因此，消費(fèi)者要區(qū)分“保證續(xù)保”和“連續(xù)投保”的區(qū)別。

此外，也要警惕“類保證續(xù)保”的營銷宣傳承諾。如果保險公司在銷售時提出了“幾年續(xù)保不核保，非不可抗力因素不拒絕客戶續(xù)保”等“類保證續(xù)保”的營銷宣傳承諾，則消費(fèi)者應(yīng)關(guān)注此類承諾是否寫入保險合同或注意留存有關(guān)證據(jù)，避免因缺乏依據(jù)而相關(guān)權(quán)益不受法律保護(hù)。

3、不得隨意停售，要說清楚原因和時間

《通知》要求：保險公司不得隨意停售在售的短期健康險產(chǎn)品，侵害保險消費(fèi)者權(quán)益。保險公司停售短期健康險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費(fèi)者，并為已購買產(chǎn)品的保險消費(fèi)者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

保險公司主動停售保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設(shè)計存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。

保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時清理注銷。保險公司對已經(jīng)停售產(chǎn)品進(jìn)行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新審批或備案保險產(chǎn)品。

解讀：對于非保證續(xù)保的短期健康險產(chǎn)品，保險公司可能會出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況。停售的原因，通常有上年賠付支出較大等。但根據(jù)規(guī)定，保險公司如停售短期健康險產(chǎn)品，應(yīng)說清楚原因和時間，不得隨意停售。

4、不得設(shè)定虛高的保險金額，應(yīng)科學(xué)合理定價

《通知》要求：保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康險產(chǎn)品的費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康險產(chǎn)品價格。產(chǎn)品定價所使用的各項精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不得隨意約定或與經(jīng)營實際出現(xiàn)較大偏差。保險公司可以根據(jù)不同風(fēng)險因素確定差異化的產(chǎn)品費(fèi)率，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個人健康險產(chǎn)品。

保險公司應(yīng)當(dāng)于每年一季度，將上一年度個人短期健康險綜合賠付率指標(biāo)在公司官網(wǎng)進(jìn)行披露。

解讀：財險公司的百萬醫(yī)療險之所以能成為“網(wǎng)紅”，其中一個重要原因就是保費(fèi)便宜。據(jù)業(yè)內(nèi)資深人士介紹，財險公司只能經(jīng)營一年期及以下的短期健康險，不得經(jīng)營長期健康險，且不能保證續(xù)保。

因此，相對來說，財險公司在短期健康險上提取的責(zé)任準(zhǔn)備金要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于人身險公司，相對成本較低。但在銷售宣傳時卻打起了政策“擦邊球”，經(jīng)常加入“連續(xù)投保”等易與長期健康險混淆的詞句。不僅涉嫌監(jiān)管套利，還易引起消費(fèi)者的誤導(dǎo)。

5、不得強(qiáng)制要求消費(fèi)者額外購買其他產(chǎn)品

《通知》要求：保險公司應(yīng)當(dāng)以合理方式引導(dǎo)保險消費(fèi)者完整閱讀保險條款，使投保人充分了解保險產(chǎn)品及服務(wù)等信息。

保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成主險產(chǎn)品的，不得強(qiáng)制要求保險消費(fèi)者在購買主險產(chǎn)品的同時，必須購買該公司其他產(chǎn)品。

保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成附加險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險消費(fèi)者附加險所對應(yīng)的主險產(chǎn)品情況，并由保險消費(fèi)者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。

保險公司不得在附加險產(chǎn)品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權(quán)利。

6、保險公司不得惜賠、無理拒賠

《通知》要求：保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對短期健康險產(chǎn)品的核保、理賠管理，規(guī)范設(shè)定健康告知信息，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識等情形。保險公司應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)保險消費(fèi)者向保險公司履行如實告知義務(wù)。

保險公司不得惜賠、無理拒賠。嚴(yán)禁保險公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo)，影響保險消費(fèi)者正常、合理的理賠訴求，以彌補(bǔ)因產(chǎn)品定價假設(shè)不合理、不科學(xué)造成的實際經(jīng)營損失，侵害消費(fèi)者利益。

7、保險公司應(yīng)規(guī)范投保提示

《通知》要求：保險公司將短期健康險產(chǎn)品作為主險銷售的，應(yīng)當(dāng)向保險消費(fèi)者提供“短期健康保險產(chǎn)品投保提示書”，并重點提示以下內(nèi)容：

（一）投保人如實告知義務(wù)及未如實告知會造成的后果；

（二）保險責(zé)任及除外責(zé)任；

（三）保險期間；

（四）保險金額、賠付比例；

（五）免賠額；

（六）等待期；

（七）約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；

（八）產(chǎn)品續(xù)保及投保年齡大小與保費(fèi)高低具有關(guān)聯(lián)性等情況。

8、明確處罰規(guī)定，嚴(yán)重者暫停開展新業(yè)務(wù)

《通知》要求：保險公司違反本通知有關(guān)規(guī)定的，銀保監(jiān)會將視情節(jié)嚴(yán)重程度，依法依規(guī)追究保險公司和相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

對于情節(jié)嚴(yán)重的，銀保監(jiān)會將采取包括暫停開展新業(yè)務(wù)、吊銷公司管理人員任職資格等行政處罰措施。

來源：上海證券報 黃蕾