每經記者 朱成祥    每經編輯 梁梟    

5月20日，揭露“腫瘤治療黑幕”的北醫三院醫生張煜再度發文，此次鋒芒直指國家衛健委專家團。張煜在文中反對專家團的部分結論，其中五藥聯合治療是重點關注的對象。

4月27日，國家衛健委召開例行新聞發布會，國家衛健委醫政醫管局局長焦雅輝對“北醫三院醫生反映腫瘤治療黑幕”一事回應稱，經專家和同行評議，認為整個治療過程中，治療的原則基本符合規范。

國家衛健委結論一出，似乎和有關此事的爭議應該“塵埃落定”。不過，張煜對此并不服氣，先是要求同國家衛健委專家團公開辯論，后又發文抨擊五藥聯合方案。

《每日經濟新聞》記者聯系上一位與新華醫院醫務科較熟悉的知情人士馮道（化名），其向記者梳理此事經過時表示：“陸巍一開始使用的是指南內的藥物，后續馬進倉恢復并不理想，（AFP，即甲胎蛋白）指標再度上升。而此時陸巍又要去海南‘扶貧’，于是離開之前留下了手寫方案，委托后續接手的醫生繼續管理。”

遠離疾病，身體健康是每一個人的良好愿望。圖為陜西一家醫院內患者在接受治療 新華社圖

從指南內用藥到五藥聯合

此前，AFP陽性胃癌患者馬進倉女兒馬榮接受《每日經濟新聞》記者采訪時透露，她是2020年10月18日找到張煜的。彼時，另一位患者家屬向馬榮推薦了張煜。在把張煜的知乎文章看了一遍后，馬榮開始向張煜咨詢。“（張煜）讓我把所有方案發給他，隨后又要求把檢查報告、住院小結發給他。了解完詳情后，張煜醫生表示，這里面很多藥都不是治療胃癌的，因此我才知道他莫昔芬是治乳腺（癌）的，安羅替尼、他莫昔芬都不是治胃癌的。”

而安羅替尼、他莫昔芬正是張煜質疑的五藥聯合方案中的兩種藥。具體的五藥聯合治療方案包括培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬。張煜質疑的重點在于安羅替尼和培美曲塞，其認為晚期普通胃癌治療中沒有這兩種藥物的地位。

不過，陸巍一開始使用的也是在指南范圍之內的藥物，并非立馬就使用五藥聯合治療。據了解，由于馬秀蘭使用奧沙利鉑聯合PD-1治療效果明顯，AFP指標后期下降顯著，考慮到馬秀蘭、馬進倉是姐弟，且均為AFP陽性胃癌，所以馬進倉也使用的是該治療方案。記者梳理張煜文章了解到，他也并未單獨質疑過使用奧沙利鉑的合理性。

然而事與愿違，馬進倉進行三期奧沙利鉑聯合PD-1治療后效果并不明顯。因此，從2020年10月3日開始，陸巍對馬進倉的治療開始轉用上述五藥聯合治療。

為何采用五藥聯合治療？

關于馬進倉的治療情況，馮道向記者詳細講述了事件始末。2020年5月，馬秀蘭和馬進倉姐弟先后被查出患有胃癌肝轉移，兩人先后去西寧、北京、深圳等多地求醫，均被告知已是癌癥晚期，無法醫治。

與此同時，兩人的癥狀越來越嚴重，肚子痛到吃不下飯、睡不著覺。為此，兩人子女多處尋醫問藥。馬秀蘭的兒子經過多方打聽，于當年6月來到上海，前往新華醫院尋找陸巍救治。

陸巍看到馬秀蘭病例后，曾表示其疾病非常嚴重，沒有手術的機會，建議采用內科治療。但是馬秀蘭兒子表示，已經在很多醫院的腫瘤內科看過，都表示病情太嚴重，已經沒有機會，聽說陸巍這里有一些很晚期病人也得到救治，效果很好，所以想請他收下來試一下。

7月初，經過陸巍制定方案的初步治療，馬秀蘭感到效果不錯，精神和胃口都好很多，于是又讓她的弟弟也來上海治療。

馬進倉為何找到陸巍進行治療，馮道的描述與馬榮的描述基本一致。馮道表示，馬進倉來新華醫院治療的時候，還有鎖骨上淋巴結等其他地方的轉移病灶，病情其實比馬秀蘭嚴重得多，但據說馬進倉本人并不知道病情。

關于馬進倉入院時病情比起姐姐馬秀蘭更重，馬榮在接受記者采訪時并未提及。而根據記者獲取的資料，馬秀蘭在新華醫院初次化驗（2020年6月23日）的AFP指標為4600ug/L，而馬進倉初次化驗（2020年7月10日）的AFP指標為7000ug/L。從AFP指標上看，馬進倉病情較馬秀蘭更嚴重。

進入2020年9月份，馬秀蘭的狀況明顯好轉，AFP指標降至100ug/L～200ug/L，而馬進倉的AFP指標則飆升至25000ug/L。也就是說，同一種治療方案對姐弟二人的治療效果明顯不同。復查顯示，馬秀蘭病情控制很理想，但是馬進倉病情反彈。

因此，陸巍決定對馬秀蘭、馬進倉姐弟進行多學科討論。關于多學科討論，也得到了陸巍另一位患者家屬的證實。患者湯女士的女兒告訴記者，當時也對她母親進行了多學科討論，這也是她唯一 一次見到馬榮。

多學科討論的結果是，馬秀蘭控制理想，后續建議介入治療。馬進倉出現反彈，建議后續治療方法：1.繼續原方案化療；2.采用常規二線治療方案；3.放棄積極化療等治療；4.根據基因檢測等采用個體化選藥，改用強烈化療、停用免疫。

據馮道描述，在更換治療方案的關鍵階段，陸巍卻于9月底被告知去海南“扶貧”，因此他給出了一個手寫方案，委托后續接手的醫生繼續治療。

10月初，病情穩定的馬秀蘭決定回青海休養，馬進倉繼續接受治療。馬榮咨詢張煜等醫生后，終止了陸巍的化療方案，并帶著父親馬進倉前往新華醫院腫瘤內科治療。11月，腫瘤內科采用指南中伊立替康方案治療。據了解，治療的副作用很大，癥狀沒有緩解。于是馬進倉放棄治療，回青海老家。

據接近新華醫院人士獲得的馬進倉指標看，其在接受特殊治療之前AFP指標高達4.7萬ug/L，去腫瘤內科治療前復查AFP指標下降到2萬ug/L，腫瘤內科采用指南中方案治療后，AFP指標再次上升到4萬ug/L。

AFP陽性胃癌有何特殊性？

張煜質疑五藥聯合治療的另一點在于縮短了患者馬進倉的生存期。張煜表示，別用AFP陽性類型胃癌惡性程度高這個理由搪塞，這種胃癌的中位生存期是11月左右，遠遠高于5個月。如果接受更規范和標準的治療，至少有50%的可能活過11月，甚至現在依舊存活。

不過也有人并不贊同張煜的觀點，微博大V“豆媽劉芳”表示：“有研究顯示AFP1000以上只占AFP+胃癌的3.4%，100以下84%，另有研究顯示AFP300以上生存狀況非常差，用一個大群的中位生存11月的數代表一個AFP 1萬以上的個體，說若不接受這種治療而是接受那種治療就能多活幾個月真的‘非常循證’，想起我們白血病（患者）中相同的亞型就是不同的命。”

所謂的“非常循證”是指，一方面，張煜質疑陸巍沒有遵守循證個體化治療；另一方面，又用一個群體的數據代表一個個體，違反循證原則。

大連醫科大學一篇碩士論文《AFP陽性胃癌的臨床特征及預后分析》顯示，AFP陽性胃癌患者中，AFP指標超過1000ug/L的僅為3.4%；而胃癌患者中，AFP指標超過1000ug/L的只有0.3%。

記者此前得到的數據顯示，馬進倉剛進醫院時，AFP指標就高達7000ng/ mL（ng/mL與ug/L之間換算系數為1，以下均用ug/L表示），高峰期一度高達47755ug/L。AFP指標超過1000ug/L的患者，在AFP陽性患者中就比較少見了，如馬進倉AFP指標這般高，治療難度可見一斑。

這篇發表于2018年的論文總結稱，血清AFP陽性胃癌和臨床上一些常見的胃癌有很多區別，臨床上比較少見，也屬于胃癌的一種特殊類型，與一般胃癌的生物學特征并不相似，惡性程度也高，淋巴結轉移、肝轉移及脈管侵犯機率高、且預后差等特點。

關于這種胃癌的治療，上述論文強調稱，還沒有明確有效的方案，目前仍是以手術為主，術后結合病例考慮化療，對于是否具有特效的化療方案，也成為了未來研究的熱點。

另外，一篇發表于《Current Oncology（當前腫瘤學）》的論文顯示，AFP20≤20組患者1、3、5和10年生存率分別為75.2%、53.4%、45.8%和34.6%；20＜AFP≤300組患者1、3、5和10年生存率分別為46.7%、28.9%、17.8%和13.3%；AFP＞300組患者1、3、5年生存期分別為15.4%、7.7%和0%。

從該論文可以看出，AFP指標越高，生存率越低，AFP＞300ug/L組患者1年生存率僅為15.4%。而馬進倉剛入院指標高達7000ug/L，遠高于300ug/L的指標。從7月16日第一次化療至12月24日去世，馬進倉生存期為5個月。

《每日經濟新聞》記者也曾多次聯系張煜，但至截稿時尚未獲得回應。