每經記者 李彪 實習記者 李宣璋    每經編輯 陳旭    

7月26日，國家醫保局會同財政部共同印發《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

資料來源：國家醫保局、國聯證券 楊靖制圖 視覺中國圖

《通知》指出，2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，國家異地就醫結算能力顯著提升；住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。

原則上執行就醫地規定

《通知》指出，跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

對此，國內醫藥領域頭部企業資深戰略專家周君接受《每日經濟新聞》記者電話采訪時表示，這次發布的《通知》提到原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，與前段時間全國統一的醫保信息平臺全面建成是有一定關系的。

“這個平臺建成之后，肯定要推進醫療保險跨省異地就醫直接結算，因為該平臺很重要的一部分就是關于異地結算。但是由于各個省市的醫保政策以及受眾人群的繳費比例存在一定的差異性，所以這需要相關部門進行統籌安排。”周君表示，相對來說，醫保異地結算的落地還是有很大的挑戰性。

周君進一步解釋，醫保的收入來自兩部分：一是國家財政補貼，二是各地不同的繳納金額和比例。因此，各地享受的醫保待遇是不完全一致的。一般來說，醫保異地結算往往是在幾個試點省份開展，這是考慮到試點省份發展水平相近，在操作上相對容易。

“國家將會統籌規劃各個區域之間的差異性，對于落地實施的討論也需要精心規劃。”周君強調。

長居異地可享受雙向醫保

《通知》明確要規范跨省異地就醫直接結算管理服務，并提出了規范異地就醫備案流程，方便符合條件的參保人員跨省轉診就醫，規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫，規范跨省直接結算流程，實行就醫地統一管理，強化異地就醫業務協同管理這六方面的要求。

參保人員跨省異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。參保地經辦機構要切實做好跨省異地就醫結算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時限，支持符合條件的參保人員補辦異地就醫備案手續。

參保人員異地就醫時，應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。

參保人員跨省異地就醫直接結算時，就醫地應將住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息，將門診費用（含普通門診和門診慢特病）按照就醫地支付范圍及有關規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

對此，周君認為，異地就醫直接結算是根據醫保支出相對來說比較多的部分，這一部分主要是住院費用，“因為很多地方只有申請住院才能醫保報銷。”周君表示，考慮到一些慢特病患者每年用藥都是持續性的，消費很大，把這一部分納入到異地就醫直接結算，這也是符合國家醫保保基本、保覆蓋這個方向的。

此外，《通知》還提到支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準；備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，執行參保地跨省轉診轉院待遇政策。

封面圖片來源：資料來源：國家醫保局、國聯證券楊靖制圖視覺中國圖