每經(jīng)記者 金喆    每經(jīng)編輯 梁梟    

腫瘤防治是我國(guó)縣域市場(chǎng)常年難啃的“硬骨頭”。以全球“頭號(hào)癌癥殺手”肺癌為例，盡管目前有多款新藥、好藥進(jìn)入醫(yī)保，但我國(guó)肺癌5年生存率僅為19.7%，而絕大部分的患者還是來自縣域。

“作為醫(yī)生，我看到很多患者診療負(fù)擔(dān)沉重，我們國(guó)家非常重要的一個(gè)任務(wù)，是保證老百姓能夠看得好病、看得起病。”近日，全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)朱同玉教授在肺癌精準(zhǔn)診療十周年全國(guó)峰會(huì)上接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)如此感慨。

以免疫治療藥物PD-1的最低年治療費(fèi)用計(jì)算，2000多元的月均支出對(duì)不少家庭，尤其是基層地區(qū)的患者及其家庭而言仍是較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。朱同玉教授說，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均突破600元已經(jīng)是很大的進(jìn)步，但要讓老百姓看得起病，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。必須建立商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、社會(huì)捐助等等多層次的保障體系，以及通過保險(xiǎn)創(chuàng)新等途徑，才能破解老百姓，尤其是既往癥患者遇到的問題。

探索創(chuàng)新醫(yī)療保障模式，讓老百姓看得起病

實(shí)際上，過去5年，我國(guó)已經(jīng)建成了全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。5月18日，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在新聞發(fā)布會(huì)上介紹，2018年～2022年，全國(guó)人口參保率穩(wěn)定在95%左右，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。財(cái)政每年對(duì)居民參保繳費(fèi)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從490元增長(zhǎng)至610元。

朱同玉教授告訴記者，從國(guó)家層面來說，人均突破600元是非常大的進(jìn)步，但光靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)是不夠的。作為醫(yī)生，他見過太多因病致貧和看不起病的例子。從4年前開始，朱同玉教授每年都會(huì)召集一次創(chuàng)新型醫(yī)療保險(xiǎn)的研討會(huì)，希望通過群策群力，探索更多讓老百姓看得起病的創(chuàng)新手段。通過分析中國(guó)保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和短板，大家意識(shí)到，現(xiàn)在老百姓在醫(yī)療領(lǐng)域的負(fù)擔(dān)不小，特別是已經(jīng)生病了的人很難投保。

打比方說，一個(gè)人如果生了一次病，想再去投相關(guān)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可能不會(huì)同意；而如果去投別的保險(xiǎn)，也可能有諸多瓶頸。即使是近年來興起的百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保在帶病體人群（記者注：指得了疾病的人）保障上有所突破，但依然在報(bào)銷時(shí)有諸多限制。

輝瑞中國(guó)區(qū)腫瘤事業(yè)部總經(jīng)理王怡親表示，支付一直是腫瘤患者面臨的挑戰(zhàn)，輝瑞對(duì)于如何解決藥物的可支付性有了一些探索：新藥剛引進(jìn)的時(shí)候還在自費(fèi)階段，價(jià)格又比較高，公司會(huì)通過患者援助項(xiàng)目、惠民保等方式，提供支付上的支持，并積極推進(jìn)藥物進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，惠及更多患者。而在藥物被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍之后，公司也會(huì)通過商保創(chuàng)新模式的探索，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

今年兩會(huì)期間，朱同玉再次提出要推動(dòng)保險(xiǎn)創(chuàng)新，滿足帶病體人群醫(yī)療保障需求。朱同玉對(duì)記者說，他的初衷就是通過科學(xué)設(shè)計(jì)做一個(gè)創(chuàng)新型的保險(xiǎn)，讓老百姓生了病也能夠獲得保險(xiǎn)，但這一想法要落地非常難。

“今年提案以后，我非常興奮地發(fā)現(xiàn)有企業(yè)在落實(shí)這件事。”朱同玉說，制藥企業(yè)輝瑞與健康商業(yè)險(xiǎn)公司近期推出的“少見靶點(diǎn)無憂保”聚焦ALK、ROS1等靶點(diǎn)，“對(duì)于一部分人來說，相當(dāng)于沒付錢做了這兩個(gè)靶點(diǎn)的檢測(cè)，對(duì)于有基因突變的患者，投保后可以報(bào)銷醫(yī)保以外的費(fèi)用。”朱同玉表示，這種保險(xiǎn)創(chuàng)新模式都在一定程度上有利于提高肺癌的精準(zhǔn)診療水平，得到了很多臨床專家的認(rèn)可。

要讓老百姓看病不出縣，就要多舉措提高基層醫(yī)療水平

如今，老百姓依然“談癌色變”，如果確診了癌癥，大家第一時(shí)間想到的就是趕緊去大城市大醫(yī)院求醫(yī)。全國(guó)政協(xié)委員、廣東省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)周清在今年兩會(huì)期間表示，在醫(yī)療領(lǐng)域，患者們都相信名醫(yī)、名團(tuán)隊(duì)，但這種現(xiàn)象正是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不均衡的真實(shí)寫照。尤其是在很多縣域里，腫瘤治療的理念、技術(shù)確實(shí)與頂級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間存在著較大差異。

一組數(shù)據(jù)也能體現(xiàn)目前城市與農(nóng)村在腫瘤防治上的差距。今年3月份，國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在《中華腫瘤雜志》發(fā)表2016年中國(guó)惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)，在一定程度上代表中國(guó)癌癥發(fā)病和死亡的最新數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采集截止時(shí)間為2019年8月31日，包含中國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）的數(shù)據(jù)，覆蓋3.8億人。

報(bào)告顯示，2016年全國(guó)惡性腫瘤新發(fā)病例約406.40萬，城市地區(qū)249.59萬例，占比為61.41%，農(nóng)村地區(qū)為156.81萬例，占比為38.59%，但農(nóng)村的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤標(biāo)化死亡率（按年齡調(diào)整的死亡率）為108.01/10萬，高于城市地區(qū)的104.44/10萬。

作為臨床醫(yī)生，除了在醫(yī)療保障體系上為老百姓探路，朱同玉教授還為提高基層醫(yī)療水平支招。每次下鄉(xiāng)幫扶時(shí)，他都鼓勵(lì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員可以到大醫(yī)院培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，醫(yī)生要隨時(shí)能接受新知識(shí)的培訓(xùn)。

在長(zhǎng)期關(guān)注縣域市場(chǎng)的輝瑞中國(guó)區(qū)廣闊市場(chǎng)事業(yè)部總經(jīng)理張建輝看來，要把老百姓留在本地看病，關(guān)鍵還是在于提升基層腫瘤診療水平。他也問過很多縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家，怎么才能留住病人，大家都一致回答，就是提升縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的同質(zhì)化水平。據(jù)他所說，近年來，縣域的腫瘤診療水平已在逐步發(fā)展，很多縣級(jí)醫(yī)院有了腫瘤醫(yī)學(xué)中心和成熟的精準(zhǔn)診療理念。

對(duì)此，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心主任宋啟斌教授談到，首先，從體系建設(shè)來看過去10年縣級(jí)醫(yī)院腫瘤診療體系有所發(fā)展。現(xiàn)在有一些縣級(jí)醫(yī)院已經(jīng)建立了腫瘤的診療體系，接下來會(huì)不斷完善。但縣級(jí)醫(yī)療水平良莠不齊，差距還是很大，診療水平同質(zhì)化的工作仍然任重道遠(yuǎn)。

第二，人才隊(duì)伍也在完善、正規(guī)化。這是多年來巡講、優(yōu)質(zhì)資源下沉、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)藥公司等外部機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)帶來的效果。治療理念在變更，過去可能都不懂，只知道化療，現(xiàn)在經(jīng)常開會(huì)學(xué)習(xí)，知道要做基因檢測(cè)、要先檢測(cè)再治療、要做TNM分期、評(píng)估體力狀態(tài)，這些治療理念都在向高水平標(biāo)準(zhǔn)邁進(jìn)。

第三，藥物可及性有了很大提升。通過醫(yī)保以及其他的創(chuàng)新支付手段，藥物的可支付性大幅提升。醫(yī)生在參加培訓(xùn)會(huì)、學(xué)術(shù)活動(dòng)后對(duì)藥物有了更深了解，這些都加速了靶向藥物、免疫藥物“飛入尋常百姓家”。

如何補(bǔ)充基層醫(yī)療短板？提升協(xié)同能力是關(guān)鍵

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保障廣大人民群眾身體健康的“守門人”。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，此前國(guó)家推進(jìn)腫瘤防治“千縣工程”啟動(dòng)大會(huì)，計(jì)劃在全國(guó)范圍內(nèi)建設(shè)1000個(gè)縣域腫瘤中心，就是要把縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤診治能力提升起來。

周清也在接受采訪時(shí)說，她的門診病人中，一多半都來自外市甚至外省，舟車勞頓、千里迢迢來到廣州看病，個(gè)中的艱辛、困難肯定不小。但醫(yī)學(xué)的進(jìn)步已經(jīng)可以讓部分惡性腫瘤患者轉(zhuǎn)歸為慢性病來管理，慢病化管理的更多環(huán)節(jié)應(yīng)該在基層醫(yī)院實(shí)現(xiàn)。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺人才、缺設(shè)備、缺理念，這些都可以通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、一體化診療聯(lián)盟、縣域腫瘤中心等模式，讓三級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)提升二級(jí)醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)提升縣級(jí)醫(yī)院，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

在張建輝看來，基層醫(yī)療最大的短板還在于協(xié)同和標(biāo)準(zhǔn)化。因?yàn)槟[瘤是一個(gè)需要多學(xué)科發(fā)展的復(fù)雜疾病，以肺癌為例，就需要胸外科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科的協(xié)同發(fā)展。它需要每一個(gè)學(xué)科共同成長(zhǎng)，才能真正達(dá)到像大醫(yī)院的水平。但現(xiàn)在，很多醫(yī)院只是腫瘤科發(fā)展起來了。

“開醫(yī)院不像連鎖快餐店，不可能簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)制。”在朱同玉看來，可以通過幾個(gè)方法來提高基層醫(yī)療水平。第一是把像腫瘤早篩之類的先進(jìn)診斷技術(shù)普及到基層；第二是做好健康普及推廣；第三是醫(yī)療資源下沉。提升縣域醫(yī)療水平是一個(gè)非常緩慢的過程，培養(yǎng)醫(yī)生也是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理可以同質(zhì)化，但診療水平、技術(shù)同質(zhì)化還需要持續(xù)努力。

宋啟斌教授在接受采訪時(shí)也表達(dá)了同樣觀點(diǎn)。他說，發(fā)展基層醫(yī)療最關(guān)鍵的是要建立完備的診療體系，推動(dòng)多學(xué)科診療模式，這就要打破原來單打獨(dú)斗的模式。在湖北，縣級(jí)以上醫(yī)院一定要建肺癌的多學(xué)科診療中心，基層網(wǎng)格化管理，上下聯(lián)動(dòng)，對(duì)病人全病程管理。

“在這種模式下，病人可以參與很多新的藥物臨床研究。很多基層的病人接受規(guī)范化治療仍有經(jīng)濟(jì)上的難題，如果能夠通過這個(gè)紐帶參與臨床研究，也能幫他們減輕負(fù)擔(dān)。”宋啟斌教授說，癌癥是頭號(hào)殺手，所以把癌癥防控好就要關(guān)口前移、規(guī)范化診療，如果能把一個(gè)縣域醫(yī)療水平的質(zhì)控做到省級(jí)，甚至國(guó)家級(jí)的水平，就是一個(gè)很大的提高。

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