每經(jīng)編輯 段煉    

日前，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過了北京豐臺(tái)長峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。記者就該事故調(diào)查中社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，采訪了事故調(diào)查組相關(guān)負(fù)責(zé)人。

記者：國務(wù)院事故調(diào)查組是怎樣組成的？調(diào)查的過程如何？

答：事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作，國務(wù)院安委會(huì)對該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會(huì)和北京市人民政府參加的國務(wù)院北京豐臺(tái)長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組，在北京市前期工作基礎(chǔ)上，對該起事故進(jìn)行提格調(diào)查。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、專家論證等，查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府、有關(guān)部門和單位存在的問題和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，這是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實(shí)而導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

記者：事故發(fā)生的主要原因是什么？為何會(huì)造成大量人員傷亡？

答：事故調(diào)查組通過視頻分析、現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢測鑒定及模擬實(shí)驗(yàn)分析，認(rèn)定事故直接原因是北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產(chǎn)生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢擴(kuò)大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大人員傷亡。

事故調(diào)查組對起火原因、火災(zāi)蔓延原因、人員傷亡原因進(jìn)行了逐一分析。起火原因方面，北京長峰醫(yī)院南配樓三層ICU改造工程施工現(xiàn)場，作業(yè)人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動(dòng)火時(shí)，違規(guī)交叉作業(yè)；自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達(dá)到爆炸下限；角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物?；馂?zāi)蔓延原因方面，爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場形成的多處火點(diǎn)全部撲滅且未第一時(shí)間報(bào)警，事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一時(shí)間報(bào)警，未有效組織初期火災(zāi)撲救，固定消防設(shè)施失效，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未能有效控制火勢；坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域未按規(guī)定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致明火蔓延至東樓主體建筑內(nèi)；部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設(shè)置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關(guān)閉，北通道五層?xùn)|側(cè)樓梯間常閉式防火門未保持關(guān)閉狀態(tài)，南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導(dǎo)致煙氣蔓延擴(kuò)散。人員傷亡原因方面，未能及時(shí)轉(zhuǎn)移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因?；馂?zāi)初期事發(fā)醫(yī)院未啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，未有效組織疏散轉(zhuǎn)移被困人員；病區(qū)設(shè)置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行動(dòng)不能自理或行動(dòng)不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動(dòng)難度大，樓內(nèi)通道狹窄、轉(zhuǎn)移條件差，救援轉(zhuǎn)移困難。

記者：涉事醫(yī)院及相關(guān)單位存在哪些違法違規(guī)行為？

答：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事醫(yī)院、施工單位存在諸多違法違規(guī)行為。

主要有以下方面：一是醫(yī)院主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。長峰醫(yī)院公司違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，未按照要求進(jìn)行床位數(shù)變更登記、醫(yī)護(hù)配比不符合規(guī)定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小于規(guī)范要求的至少2.1米；未履行建筑施工法定義務(wù)和施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)，2017年以來陸續(xù)進(jìn)行的38個(gè)裝修改造類施工項(xiàng)目均未按規(guī)定向相關(guān)部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)，未發(fā)現(xiàn)并制止ICU改造工程現(xiàn)場違規(guī)動(dòng)火、交叉作業(yè)行為；未按規(guī)定履行消防安全主體責(zé)任，符合界定標(biāo)準(zhǔn)但未進(jìn)行消防安全重點(diǎn)單位申報(bào)，未對消防設(shè)施、器材定期組織維修，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未保持完好有效。

二是施工單位違規(guī)動(dòng)火交叉作業(yè)。中源信誠公司施工現(xiàn)場安全管理缺失，作業(yè)人員在未辦理動(dòng)火審批手續(xù)違規(guī)進(jìn)行明火作業(yè)、現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)、未對現(xiàn)場可燃物進(jìn)行清理的情況下，使用角磨機(jī)進(jìn)行切割作業(yè)；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場所調(diào)料；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)；未保持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)許可條件，且未按規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)并配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

記者：這起事故中地方黨委政府和有關(guān)部門存在哪些問題？

答：事故調(diào)查組查明了地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)落實(shí)方面存在的問題。

一是地方黨委政府防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。北京市豐臺(tái)區(qū)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，對街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層安全監(jiān)管能力建設(shè)重視不夠，2022年全市安全生產(chǎn)和消防工作考核排名倒數(shù)第一，未有效組織開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查，事故信息報(bào)送不及時(shí)、傷亡人員情況報(bào)告遲緩。北京市安全發(fā)展理念不夠牢固，對相關(guān)部門未認(rèn)真落實(shí)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、施工現(xiàn)場等重點(diǎn)場所安全生產(chǎn)和消防安全管理職責(zé)的問題失察，未有效督促指導(dǎo)豐臺(tái)區(qū)委、區(qū)政府嚴(yán)格落實(shí)屬地安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政審批和安全管理短板明顯。豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康委未嚴(yán)格履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理職責(zé)，對北京長峰醫(yī)院長期未按規(guī)定申請床位數(shù)變更登記、人員配備不符合要求等問題監(jiān)管不力，未履行對北京長峰醫(yī)院ICU改造工程無施工許可的行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)，未檢查發(fā)現(xiàn)工程存在的消防問題隱患，未通過正式渠道向豐臺(tái)區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應(yīng)急辦報(bào)告事故傷亡人員信息。北京市衛(wèi)生健康委未認(rèn)真履行“管行業(yè)必須管安全”安全監(jiān)管職責(zé)，對豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康委履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不力等問題失察失管；指導(dǎo)落實(shí)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查、建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查要求不力，未有效推進(jìn)隱患整改工作。

三是建設(shè)工程安全監(jiān)督管理存在漏洞。豐臺(tái)區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對不具備取得施工許可的建設(shè)工程監(jiān)管不力；未對移交街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的限額以下建設(shè)工程進(jìn)行有效業(yè)務(wù)指導(dǎo)和服務(wù)配合；對限額以上的北京長峰醫(yī)院ICU改造工程未取得施工許可證的行為，未依法依規(guī)予以查處。北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委落實(shí)建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查要求不力；未按要求對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對施工單位未保持建筑業(yè)二級資質(zhì)許可條件的問題失察失管。

四是消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)不嚴(yán)密。當(dāng)?shù)叵啦块T未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，日常消防監(jiān)督檢查和消防安全專項(xiàng)整治不扎實(shí)。豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)（原豐臺(tái)區(qū)公安消防支隊(duì)）2012年對北京長峰醫(yī)院東樓內(nèi)部裝修工程進(jìn)行消防驗(yàn)收時(shí)，在未檢查管道豎井封堵完整性、未對建筑內(nèi)部裝修防火等進(jìn)行評定，以及在消防用電設(shè)備未采用專用供電回路的情況下，違規(guī)出具驗(yàn)收合格評定結(jié)論；長期以來未將北京長峰醫(yī)院確定為消防安全重點(diǎn)單位。北京市消防救援總隊(duì)指導(dǎo)落實(shí)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查、建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查工作不力，未有效推進(jìn)隱患整改工作。

此外，國務(wù)院事故調(diào)查組還查明，北京市規(guī)劃和自然資源委員會(huì)豐臺(tái)分局未認(rèn)真履行制止和查處違法建設(shè)職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處北京長峰醫(yī)院部分建筑未辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證違法行為；豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急辦在首次獲知事故信息后4小時(shí)24分才正式報(bào)告，違反北京市應(yīng)急值守工作有關(guān)規(guī)定。

記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓(xùn)？

答：這起事故教訓(xùn)十分深刻，暴露出當(dāng)?shù)叵腊踩嬖谥T多突出問題和明顯短板。

一是防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。一些領(lǐng)導(dǎo)干部對本地區(qū)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風(fēng)險(xiǎn)，也沒有把他人的教訓(xùn)當(dāng)作自己的教訓(xùn)，對相關(guān)重特大火災(zāi)事故暴露出的違規(guī)動(dòng)火或電焊作業(yè)問題沒有引起足夠重視。這些問題根本原因在于，學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的重要論述不認(rèn)真不深刻，沒有結(jié)合實(shí)際認(rèn)真研究和排查本地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

二是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格。豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康部門工作作風(fēng)不實(shí)不細(xì)，審批許可流于形式，1998年以來先后對事發(fā)醫(yī)院校驗(yàn)18次，在病床數(shù)量成倍增加卻未變更登記、醫(yī)護(hù)配比不符合要求等情況下，每次校驗(yàn)結(jié)果均為合格；對安全生產(chǎn)工作面上重視，實(shí)際卻撤銷安全生產(chǎn)科；沒有定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消防安全檢查，也沒有對事發(fā)醫(yī)院近3年消防檢測發(fā)現(xiàn)的重大問題進(jìn)行督促整改。

三是建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)條件保持情況疏于監(jiān)管，動(dòng)態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后。北京市建設(shè)工程施工管理自我設(shè)“限”，對限額以上未辦理施工許可證的建設(shè)工程未主動(dòng)開展監(jiān)督管理，把不具備申請辦理施工許可條件的建設(shè)工程排除在監(jiān)管范圍外，“只管合法、不管非法”；對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓(xùn)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)督促又沒跟上，導(dǎo)致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiāng)規(guī)劃部門履行制止和查處違法建設(shè)職責(zé)不到位，未能有效指導(dǎo)屬地政府及其相關(guān)部門違法建設(shè)查處工作，對轄區(qū)內(nèi)無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴(kuò)建的行為查不出、管不住。

四是消防監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治不深入。當(dāng)?shù)叵啦块T未認(rèn)真履行消防安全監(jiān)管職責(zé)，2009年事發(fā)醫(yī)院已符合消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)，至2022年才將其確定為重點(diǎn)單位進(jìn)行監(jiān)管；確定為重點(diǎn)單位后，消防監(jiān)督檢查質(zhì)效依然不高，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改消防設(shè)施、消防供電等問題隱患。北京市消防救援總隊(duì)在全市部署開展的建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查中，未能有效指導(dǎo)豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)嚴(yán)格落實(shí)消防監(jiān)督檢查職責(zé)。

五是初期應(yīng)急處置能力不足。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業(yè)人員均為臨時(shí)雇傭人員，未經(jīng)任何施工交底和安全教育培訓(xùn)直接上崗，違規(guī)交叉作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)，之后作業(yè)人員均未第一時(shí)間報(bào)警。醫(yī)院值班人員、管理人員和醫(yī)護(hù)人員，在發(fā)現(xiàn)火情后均未第一時(shí)間報(bào)警，醫(yī)院未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散。

同時(shí)，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報(bào)送特別是傷亡人員信息報(bào)送不及時(shí)不規(guī)范等問題。

記者：這起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣，為進(jìn)一步汲取教訓(xùn)，防止此類事故再次發(fā)生，有哪些整改和防范措施建議？

答：為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決防范遏制重特大事故發(fā)生，事故調(diào)查組提出了五個(gè)方面的整改和防范措施建議：

一是切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)政治責(zé)任。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要結(jié)合學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育，全面深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅(jiān)持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步增強(qiáng)防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的政治自覺、思想自覺和行動(dòng)自覺。各地區(qū)、各部門、各單位要切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整改質(zhì)量，切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、地方領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立安全風(fēng)險(xiǎn)防范長效機(jī)制，堅(jiān)決守牢安全紅線底線。

二是著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理短板。各級衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全管理，督促各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)和消防安全專項(xiàng)排查整治。嚴(yán)格醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記校驗(yàn)、行政審批等，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況核查，嚴(yán)查不如實(shí)申報(bào)情況、超許可范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等行為。督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌考慮院感防治和病患應(yīng)急疏散轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定專項(xiàng)滅火預(yù)案和應(yīng)急疏散預(yù)案。

三是堅(jiān)決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞。各級住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要加大資質(zhì)審批后動(dòng)態(tài)監(jiān)管力度，嚴(yán)格建設(shè)工程施工許可管理，加強(qiáng)施工現(xiàn)場特別是施工動(dòng)火作業(yè)安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。城鄉(xiāng)規(guī)劃等部門要加大對違法建設(shè)的巡查和處置力度，對新增違建實(shí)行“零容忍”。

四是全面織牢織密消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)。各地區(qū)要按照“三管三必須”要求，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門消防安全管理責(zé)任，推行行業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)明確監(jiān)管責(zé)任。推動(dòng)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)應(yīng)急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、社區(qū)、網(wǎng)格等群防群治力量，切實(shí)加強(qiáng)對小場所小單位的消防安全管理。各級消防部門要嚴(yán)格履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，推動(dòng)公共消防安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，切實(shí)提升消防監(jiān)督檢查質(zhì)效。

五是加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。各地區(qū)要進(jìn)一步強(qiáng)化對各類企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、演練、培訓(xùn)等應(yīng)急準(zhǔn)備的組織指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。加強(qiáng)基層一線作業(yè)人員安全教育和應(yīng)急培訓(xùn)，深入開展實(shí)操實(shí)訓(xùn)應(yīng)急演練，確保熟悉作業(yè)場所現(xiàn)場處置方案。加強(qiáng)應(yīng)急文化建設(shè)，強(qiáng)化應(yīng)急科普宣傳，切實(shí)增強(qiáng)社會(huì)公眾安全意識(shí)，做到人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì)應(yīng)急。

編輯|段煉 蓋源源

校對|何小桃

文章來源：新華社