每經(jīng)編輯 盧祥勇    

安徽省醫(yī)療保障局12月2日通報(bào)，7月18日，該局接到楊某某信訪舉報(bào)件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。醫(yī)療保障局高度重視，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎(chǔ)上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，對舉報(bào)人父親住院期間醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個問題中有10個問題基本屬實(shí)。

經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。為維護(hù)醫(yī)保基金安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：

一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；

二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；

三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。

目前，以上各項(xiàng)處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，啟動行政處罰程序。在對舉報(bào)問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

安徽省醫(yī)療保障局表示，9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》，給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎勵。我們歡迎社會各界對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，對于查實(shí)的問題，我們將嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

近日有媒體刊發(fā)報(bào)道《安徽一患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬醫(yī)療費(fèi) 調(diào)查顯示超收21萬》。患者家屬在舉報(bào)信中，列舉出醫(yī)院多項(xiàng)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。比如，涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)。醫(yī)院發(fā)票記錄顯示，患者共接受1083次腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，日均灌注次數(shù)達(dá)10.31次。據(jù)《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第二版）》，腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4-6次。患者家屬估算，僅此一項(xiàng)，醫(yī)院超收費(fèi)用達(dá)2.3萬-3.1萬元。

公開資料顯示，蕪湖市第二人民醫(yī)院又名華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院（直屬附屬），是該市創(chuàng)辦的第一所綜合性醫(yī)院，目前為三級甲等。近年來，醫(yī)院掛牌皖南醫(yī)學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院、臨床學(xué)院和碩士生培養(yǎng)點(diǎn)，南通大學(xué)蕪湖臨床學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院等。

蕪湖市第二人民醫(yī)院 資料圖 圖源：醫(yī)院官網(wǎng)

今年6月，該院官網(wǎng)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》。第二條為“嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保”，依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)保患者告知提供的醫(yī)藥服務(wù)是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內(nèi)。

在今年9月22日召開的例行新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮介紹，2018年至今已累計(jì)追回醫(yī)保基金835億元。今年上半年，省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。其中，全國智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保資金9.8億元。

隨著飛檢力度不斷加大，各地醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)等行為不斷被揪出。其中不乏知名三甲醫(yī)院。2022年3月，武漢同濟(jì)醫(yī)院因串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，被查出騙取醫(yī)保基金支付2330多萬元。

截至今年6月11日，上海醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，至少有12家三甲醫(yī)院因違反醫(yī)保規(guī)定受到行政處罰。受罰最少的一家被罰款98467.26元。

處罰事由包括串換診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；通過向參保人員自定標(biāo)準(zhǔn)、收取費(fèi)用進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；違反診療規(guī)范過度檢查或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，使用有特殊限制的診療項(xiàng)目，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的等。

據(jù)顧榮在前述會議上介紹，今年“打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治”聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材，聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，力爭做到查處一批重點(diǎn)案件、打擊一批違法行為、規(guī)范若干專項(xiàng)領(lǐng)域。下一步國家醫(yī)保局將繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，持續(xù)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的看病錢、救命錢。

編輯|盧祥勇 杜波

校對|孫志成

每日經(jīng)濟(jì)新聞綜合自安徽省醫(yī)療保障局微信、蕪湖市第二人民醫(yī)院網(wǎng)站、人民網(wǎng)