每經記者 涂穎浩    每經編輯 陳旭    

近期，國家金融監督管理總局、國家醫療保障局共同起草了《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知》（征求意見稿），并向各地方政府征求意見。

征求意見稿從功能定位、統籌規劃、支持舉措、規范運營等方面，推動城市定制型商業醫療保險（通稱為“惠民保”，以下簡稱“定制醫療保險”）發展。

為強化規范運營，征求意見稿鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險。一位險企人士在受訪時對《每日經濟新聞》記者表示，費率可調的長期險，更符合對惠民保產品的整體定位，且對于銷售的可持續作出了明確規定。惠民保作為醫保卡余額可購買產品，長期險更有穩定保障的意義及價值。也有業內人士認為，將惠民保導向長期醫療，目前還不太現實。

此外，征求意見稿還提出加大市場監管力度，重點查處以團單形式開展業務、夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人，冒用政府名義進行虛假宣傳；惡意壓價競爭，違規支付手續費、經紀費或其他費用；拖賠惜賠，不合理拒賠等問題。

惠民保長期可持續良性發展可期

在支持舉措方面，征求意見稿要求各地醫保部門應當在遵守相關法律法規、數據脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協議的前提下，按照“最小必須”和“原始數據不出域，數據可用不可見”的原則，探索在定制醫療保險保障方案設計期內依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫保匯總統計數據，用于確定保險責任和厘定保險費率。

“此次對惠民保的進一步規范要求，其中有一些在實踐當中已經做到了。”湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳對《每日經濟新聞》記者表示，比如醫保提供數據支持等。

在張琳看來，近年來，惠民保市場競爭激烈，“一城多險”的情況不利于其長期發展，此次征求意見稿對“一城一險”也提出了相應的要求。

在統籌規劃方面，金融監管總局派出機構、各地醫保部門應當加強項目規劃，原則上以城市（地區）為單位開展定制醫療保險項目，每個城市（地區）的項目數量控制在一個為宜；總人口較少的省（自治區）和直轄市可以全轄區為單位開展。

近年來，惠民保基本盤穩步擴大，存量產品縱向迭代正成為市場主流模式。《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市推出的284款惠民保產品中（不包含迭代產品），211款產品正常運營，占比約為74.30%。持續運營產品中，市級統籌產品占比超八成，省級統籌產品占比近二成。“一地一策”仍為主流運營模式。數據顯示，9省、126市為“一地一策”方案，12省、19市為多款產品同時運營。

眾托幫創始人兼總經理龍格表示，“此次兩部門一起作出頂層設計，代表國家對惠民保業務的認可。在規范管理惠民保業務以及放開醫療數據和個人賬戶等支持政策下，預計惠民保的覆蓋區域將從2024年快速提升，參保總人數和理賠總金額未來3~5年還將持續穩步提升。惠民保長期可持續良性發展可期。”

鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險

在受訪業內人士看來，此次征求意見稿在惠民保規范運營方面頗具看點。

征求意見稿提出，定制醫療保險應當設計為個人保險產品，根據人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險。定制醫療保險可以適當進行責任分級或費率分組，根據組內被保險人平均風險水平確定費率；不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調整免賠額和賠付比例。

“費率可調的長期險，有利于整體對惠民保產品的定位。”一家大型險企的人士對此表示，惠民保作為醫保卡余額可購買產品，長期險更有穩定保障的意義及價值。征求意見稿提出，加強定制醫療保險業務經營管理，每年進行回溯分析，根據保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差，進行費率調整，推動經營可持續、保障可持續。

征求意見稿還要求金融監管總局派出機構、各地醫保部門通過發布會、官方渠道等方式支持項目宣傳時，應當準確解讀定制醫療保險與基本醫保的區別，避免群眾誤解或混淆商業醫療保險與基本醫保的關系，促進群眾形成合理保障預期。

此外，金融監管總局及各派出機構應當督促保險公司落實主體責任，加大市場監管力度，維護參保群眾的合法權益，重點查處以下問題：

未嚴格遵守商業保險經營規律，給予合同約定以外其他利益；

在保險期間內調整保險責任，未根據保險責任嚴格進行理賠核算，賠付保險責任以外的費用；

未根據經營回溯結果及時調整減少偏差；

以團單形式開展業務；

保險責任設計不合理，費率厘定缺乏必要的數據基礎；

未按要求報送保障方案；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人，冒用政府名義進行虛假宣傳；

惡意壓價競爭，違規支付手續費、經紀費或其他費用；

拖賠惜賠，不合理拒賠；

泄露或違法違規使用參保群眾個人信息；

合作的第三方機構存在違法違規行為等。

上述險企人士對此表示，厘清社保內及商業健康險的保障邊界，更有利于惠民保的保障內容簡潔清晰，不增加眼花繚亂的描述，更有利于參保人選擇購買。

封面圖片來源：每經資料圖