每經記者 袁園    每經編輯 盧祥勇 馬子卿    

近幾年，城市定制型商業醫療保險（通稱為惠民保，以下簡稱“定制醫療保險”）將憑借價格低、門檻低、保障高等特點，成為保險市場的“網紅”。爆發式增長的惠民保，將迎來新規范。

日前，《每日經濟新聞》記者從相關渠道獲悉，國家金融監督管理總局人身險部近日向各保險公司、中國保險行業協會發函，就《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）向各單位征求意見。

《征求意見稿》要求，城市定制型商業醫療保險應明確功能定位、注重統籌規劃、強化規范運營、完善支持舉措、健全工作機制、加強監督管理。

尊重商業保險的經營屬性

堅持保險公司自主經營、自負盈虧

《征求意見稿》明確要求，定制醫療保險應當堅持市場運作、政府指導，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府部門對業務發展的支持引導作用，尊重商業保險的經營屬性，堅持保險公司自主經營、自負盈虧，人民群眾自愿投保。

同時，還應當契合當地人民群眾的實際醫療保障需求，重點保障基本醫保政策范圍外的合理費用和政策范圍內個人負擔較高的費用，與基本醫保、大病保險和其他商業醫療保險有序銜接，保持保障水平適度和運營長期穩定，有效降低人民群眾醫療費用負擔。

定制醫療保險應當基于當地基本醫保和大病保險等相關數據，科學確定保險責任和費率水平，廣泛覆蓋基本醫保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。鼓勵用人單位用足用好稅收優惠政策，為員工購買定制醫療保險。

根據復旦大學發布的《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》數據顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出284款惠民保產品（不包含迭代產品），總參保人數已達3億人次。單一費率產品費率均值約為95元。醫保內住院費用支出仍為惠民保產品覆蓋的主要風險。免賠額主要分布在0元到8萬元區間，累計保險金額多分布在210萬元到310萬元區間。

對于各地區的惠民保業務探索，上述《征求意見稿》指出，條件成熟的地區可探索推進，條件不成熟的地區不應盲目跟風冒進。各地應當加強統籌把關，定制醫療保險項目一般以城市（地區）為單位開展，有條件的?。ㄗ灾螀^、直轄市）可以全轄區為單位開展，每個地區經可行性論證和風險評估后項目數量不宜超過一個。

與此同時，《征求意見稿》要求，金融監管總局派出機構、各地醫保部門應當建立跨部門的工作機制，明確職責分工，加強溝通協調，共同組織和指導保險公司按規定開展定制醫療保險項目；還應當加強定制醫療保險保單數據、業務經營及回溯分析等方面信息共享，聯合開展定期監測分析，總結經驗，遇有重大事項和突出問題及時向上級部門報告。

在《征求意見稿》發布前已開展的定制醫療保險項目，所在地的金融監管總局派出機構、醫保部門應當采取有效措施做好運營工作機制的平穩銜接和過渡，確保項目穩健運營，維護消費者合法權益。

此外，《征求意見稿》強調，各地開展定制醫療保險應當堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標，不得與基本醫保捆綁銷售或強制搭售，不得設置不合理運營指標約束。金融監管總局派出機構、各地醫保部門通過發布會、官方渠道等方式支持項目宣傳時，應當準確解讀定制醫療保險與基本醫保的區別，避免群眾誤解或混淆商業醫療保險與基本醫保的關系，促進群眾形成合理保障預期。

鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險

據悉，《征求意見稿》涉及最多的內容，主要在“惠民保”產品運營方面。其中要求，保險公司開展定制醫療保險業務，應當建立健全覆蓋業務全流程的內部控制體系，與相關部門加強協作，有效識別和防范業務經營風險，對提供信息技術支持、特定藥品和醫療器械、健康管理等服務的第三方機構加強管理，合理確定服務費用，合規運營。

在開發設計上，保險公司應當履行產品開發主體責任，定制醫療保險應當設計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團體購買的保險產品，根據人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險。定制醫療保險可以適當進行責任分級或費率分組，根據組內被保險人平均風險水平確定費率；不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調整免賠額和賠付比例。相關產品條款和費率需注明適用地區，并通過產品智能檢核系統進行核驗。

與此同時，保險公司應當提高政治站位，加強定制醫療保險業務經營管理，每年進行回溯分析，根據保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差，進行費率調整，推動經營可持續、保障可持續。

對于業務的具體開展方式，《征求意見稿》提出，保險公司可以采用共保的方式開展定制醫療保險業務，總公司應當對分支機構參與共保體加強管理，確保各項內控管理要求落實到位。共保體必須確定唯一的主承保公司，由其負責向投保人出具保單、接受理賠申請、提供理賠服務、履行相關信息報送責任，其他承保公司要配合主承保公司開展理賠服務，按約定履行賠付責任。

共保體應當建立清晰的集體決策和議事規則，完善數據共享機制，主承保公司需向其他承保公司共享相關承保及理賠明細數據。保險公司應當遵守《中華人民共和國反壟斷法》規定，不得從事排除、限制競爭行為。

《每日經濟新聞》記者注意到，去年下發的《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知》已經提出，“鼓勵惠民保設計為費率可調的長期醫療保險?！币患掖笮碗U企的相關人士曾表示，“費率可調的長期險，有利于整體對惠民保產品的定位?！被菝癖Ｗ鳛獒t?？ㄓ囝~可購買產品，長期險更有穩定保障的意義及價值。加強定制醫療保險業務經營管理，每年進行回溯分析，根據保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差，進行費率調整，推動經營可持續、保障可持續。

記者|袁園?編輯|盧祥勇 馬子卿 杜恒峰 杜波校對|孫志成

封面圖來源：視覺中國VCG41N1438263640

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