2024年5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司（以下簡稱“一心堂”）有關負責人進行了約談。近日，基金監管司有關負責人就約談情況回答了記者提問。

01

為什么要開展約談？

黨中央、國務院高度重視民生福祉，持續推進醫保領域制度改革。近些年，國家建立完善醫保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統籌、加快推進跨省異地就醫直接結算等，越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫保碼（社保卡）購藥，群眾的獲得感、幸福感和安全感進一步提升。但隨著各項醫保惠民政策的廣泛推進，醫保基金監管也面臨一些新情況新問題，一些定點零售藥店出現虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規使用醫保基金問題，雖然各級醫保部門及時查處了一些不法行為，但更迫切的是需要進一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責任。

《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）規定，對醫保基金監管政策落實不到位、出現醫保基金監管嚴重問題或存在重大風險隱患的，國家醫保局可采取函詢或約談等方式，督促指導相關定點醫藥機構嚴格履行主體責任并抓好整改落實。

從各地醫保基金監管情況看，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規使用醫保基金行為。考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，為了防止出現更大的問題，國家醫保局基金監管司對一心堂進行了約談，督促提醒其加強管理、規范行為，切實履行主體責任，更好地維護醫保基金安全。

02

約談對一心堂提出了什么要求？

約談指出，一心堂要深刻認識維護醫保基金安全的極端重要性，充分體會維護醫保基金安全是藥品零售企業實現自身長遠可持續發展的必由之路，切實增強合法合規使用醫保基金的緊迫感、責任感，全面落實法律法規和各項規定要求。要以本次約談為契機，全面加強整改。一要強化思想認識，切實把合規經營作為企業發展的生命線，強化員工守法教育和日常管理。二要完善內控制度，以案為鑒、剖析原因，從制度上進行管理約束。三要開展自查自糾，主動退回違法違規使用的醫保基金，強化自律管理。四要主動加強與屬地醫保部門協作，積極推進藥品追溯碼的掃碼應用，配合醫保部門信用監管工作。

03

一心堂如何回應本次約談？

一心堂負責人表示，本次約談指出的問題對企業是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問題導向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實質性的整改舉措規范旗下連鎖門店經營行為。

一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進行摸排，主動報告問題，主動自查自糾，加強整改。

二是針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點，在員工教育、上崗培訓、門店管理、企業文化等方面針對性予以加強。

三是在企業內部建立常態化的監督管理機制，加強集團總部對各分公司、分支機構、區域、門店等的內控力度，避免整改舊問題，又出現新問題。

四是主動加強與醫保部門對接，通過協作配合，共同強化門店日常管理，切實規范合理使用醫保基金。

一心堂有關負責人表示，將按照約談要求，于6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。

04

定點零售藥店在醫保基金使用管理方面還存在哪些較為普遍的問題？

從醫保基金監管實踐看，一些定點零售藥店違法違規使用醫保基金主要存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實采購、銷售藥品的情況下，虛構、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫保碼（社保卡），騙取醫保基金。

第二類是串換藥品。一是將非藥品串換為醫保藥品，使用醫保基金為保健品、食品、化妝品等“買單”。二是將非醫保藥品串換為醫保藥品。三是將低價藥串換為高價藥。

第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進行醫保結算，為其低價轉賣、推銷藥品提供便利。三是誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費。

第四類是為其他藥店代為進行醫保結算。向非醫保定點零售藥店或已經被暫停醫保結算的定點零售藥店出借醫保結算系統，代為進行醫保結算。

第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

05

定點零售藥店應該如何合法合理規范使用醫保基金？

《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《最高人民法院最高人民檢察院公安部關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》對定點零售藥店落實自我管理主體責任提出明確要求，具體可歸納為以下幾點：

第一，真實服務、不得造假。定點零售藥店不得誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、會計憑證、電子信息等有關資料，不得虛構醫藥服務項目。

違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定，就屬于欺詐騙保行為，醫保行政部門將責令退回造成的醫保基金損失，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；同時責令暫停定點醫藥機構6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至由醫保經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷。

上述行為同時構成詐騙罪，相關責任人員可能因此鋃鐺入獄。根據《最高人民法院最高人民檢察院公安部關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，定點醫藥機構（含藥品經營單位）以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

第二，強化管理、合理服務。應當執行實名購藥管理規定，核驗參保人員醫保憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料。不得分解處方、超量開藥、重復開藥；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算。

違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，醫保行政部門將責令退回造成的醫保基金損失，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令暫停定點醫藥機構6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。涉及違反屬地醫保服務協議的，由醫保經辦機構作出協議處理。

第三，建章立制、強化培訓。定點零售藥店應當建立醫保基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。應當按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、費用明細、藥品出入庫記錄等資料，及時通過醫保信息系統全面準確傳送參保人員購買藥品品種、規格、價格、費用等數據，定期上報藥品“進、銷、存”數據，并對真實性負責。應當組織開展醫保基金相關制度、政策培訓，定期檢查本單位醫保基金使用情況，及時糾正不規范行為。

違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條規定，醫保行政部門將責令改正，并可約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。涉及違反屬地醫保服務協議的，由醫保經辦機構作出協議處理。

此外，如定點零售藥店違反前述規定，造成醫保基金重大損失或其他嚴重不良社會影響的，法人或主要負責人將在5年內被禁止從事定點零售藥店管理活動，由有關部門依法給予處分。

06

醫保部門將如何進一步強化對定點零售藥店的監管？

醫保部門將保持全面從嚴的基調，多措并舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規范經營行為，系好入場后的第一粒“扣子”。

一是加大飛行檢查力度。去年開始，國家醫保局將定點零售藥店納入年度飛行檢查范圍，今年又進一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點連鎖藥店的抽查比重，抽查數量是去年的若干倍，更是提前開展數據分析、帶著線索檢查，對大數據篩查發現疑點問題比較突出的定點零售藥店，將直接指定檢查。

二是提升專項整治效果。醫保部門將總結虛假購藥、串換藥品等違法違規問題行為特點，針對性開發數據篩查模型，通過關聯分析、數據挖掘等方式，更高效精準地鎖定問題。國家醫保局還將聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委等部門，統籌監管資源、發揮監管合力，對虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保犯罪行為進行嚴厲打擊。

三是持續開展日常監管。聚焦定點零售藥店常見的違法違規使用醫保基金問題，在全國開展日常巡查、例行檢查，增加檢查頻次，擴大檢查范圍，強化時時監管、震懾常在。同時，鼓勵定點零售藥店開展自查自糾，強化自律管理。

四是強化技術手段應用。持續開展智能監控，對定點零售藥店醫保結算費用進行全面自動審核，及時攔截違法違規行為，拒付不合理的醫保基金支出。積極探索推進藥品追溯碼在基金監管中的應用，從根本上避免醫保藥品二次銷售，杜絕倒買倒賣醫保藥品的發生。

五是建立監管制度約束。探索建立定點零售藥店負責人信用管理制度，對問題比較嚴重的定點零售藥店負責人采取相應的信用管理舉措。

下一步，國家醫保局還將結合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發現問題比較嚴重的相關機構開展約談。

希望全國各級各類定點零售藥店正確認識維護醫保基金安全的重要意義，準確把握當前醫保基金監管全面從嚴的整體態勢，切實領會醫保制度對藥品零售行業長遠可持續發展的促進作用，在藥品經營、管理、銷售等環節中，主動加強管理、主動規范行為、拒絕欺詐騙保，與醫保部門共同守護醫保基金安全，共同為人民群眾提供更便捷、更安全、更專業的藥品和醫療保障服務。