每經(jīng)編輯 王月龍 畢陸名    

據(jù)國家醫(yī)保局2日消息，2024年5月24日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司（以下簡稱“一心堂”）有關(guān)負(fù)責(zé)人進行了約談。

約談指出，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。

一心堂負(fù)責(zé)人表示，本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問題導(dǎo)向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實質(zhì)性的整改舉措規(guī)范旗下連鎖門店經(jīng)營行為。

公開信息顯示，一心堂成立于2000年11月8日。截至2024年3月31日，一心堂及其全資子公司共擁有直營連鎖門店10746家。2014年，一心堂在深圳證券交易所成功上市，成為中國首家A股上市直營連鎖藥店。

企業(yè)經(jīng)營方面，一季度，一心堂（002727.SZ，股價20.75元，市值123.67億元）實現(xiàn)營業(yè)收入51.00億元，同比增加14.96%；歸屬于上市公司股東的凈利潤2.42億元，同比增加1.03%。

二級市場上，一心堂5月31日收跌0.53%報20.75元/股，總市值124億元。

一心堂被約談：造成醫(yī)保基金損失

據(jù)國家醫(yī)保局消息，2024年5月24日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司（以下簡稱“一心堂”）有關(guān)負(fù)責(zé)人進行了約談。

約談指出，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)保基金損失。以上問題違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條以及屬地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，相關(guān)門店已被屬地醫(yī)保部門作出暫停撥付或追回醫(yī)?；?、處違約金或行政罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理處罰。

約談要求，一心堂要迅速組織自查自糾，督促旗下門店及時退回類似問題造成的醫(yī)?；饟p失；要完善公司內(nèi)控制度，制定企業(yè)營銷規(guī)范，健全門店管理機制，優(yōu)化內(nèi)控考核辦法，積極參與并實施醫(yī)保藥品銷售追溯工作；要加大監(jiān)督管理力度，加強員工守法教育、日常管理、培訓(xùn)考核，定期開展內(nèi)部合規(guī)檢查，強化技術(shù)手段應(yīng)用，對出現(xiàn)欺詐騙保問題的管理和銷售人員實行“一票否決”；要發(fā)揮零售門店的宣傳觸角作用，加大對參保人員合法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬男麄饕龑?dǎo)，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。

為何約談一心堂？

一心堂如何回應(yīng)本次約談？

2024年5月24日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司（以下簡稱“一心堂”）有關(guān)負(fù)責(zé)人進行了約談。近日，基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就約談情況回答了記者提問。

1、為什么要開展約談？

黨中央、國務(wù)院高度重視民生福祉，持續(xù)推進醫(yī)保領(lǐng)域制度改革。近些年，國家建立完善醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌、加快推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等，越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫(yī)保碼（社?？ǎ┵徦?，群眾的獲得感、幸福感和安全感進一步提升。但隨著各項醫(yī)保惠民政策的廣泛推進，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨一些新情況新問題，一些定點零售藥店出現(xiàn)虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，雖然各級醫(yī)保部門及時查處了一些不法行為，但更迫切的是需要進一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責(zé)任。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）規(guī)定，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險隱患的，國家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴(yán)格履行主體責(zé)任并抓好整改落實。

圖片來源：每日經(jīng)濟新聞 資料圖

從各地醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況看，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?span>考慮到一心堂旗下門店多、醫(yī)保基金用量大，為了防止出現(xiàn)更大的問題，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂進行了約談，督促提醒其加強管理、規(guī)范行為，切實履行主體責(zé)任，更好地維護醫(yī)?；鸢踩?/span>

2、約談對一心堂提出了什么要求？

約談指出，一心堂要深刻認(rèn)識維護醫(yī)?；鸢踩臉O端重要性，充分體會維護醫(yī)?；鸢踩撬幤妨闶燮髽I(yè)實現(xiàn)自身長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的必由之路，切實增強合法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬木o迫感、責(zé)任感，全面落實法律法規(guī)和各項規(guī)定要求。要以本次約談為契機，全面加強整改。一要強化思想認(rèn)識，切實把合規(guī)經(jīng)營作為企業(yè)發(fā)展的生命線，強化員工守法教育和日常管理。二要完善內(nèi)控制度，以案為鑒、剖析原因，從制度上進行管理約束。三要開展自查自糾，主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，強化自律管理。四要主動加強與屬地醫(yī)保部門協(xié)作，積極推進藥品追溯碼的掃碼應(yīng)用，配合醫(yī)保部門信用監(jiān)管工作。

3、一心堂如何回應(yīng)本次約談？

一心堂負(fù)責(zé)人表示，本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問題導(dǎo)向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實質(zhì)性的整改舉措規(guī)范旗下連鎖門店經(jīng)營行為。

一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進行摸排，主動報告問題，主動自查自糾，加強整改。

二是針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點，在員工教育、上崗培訓(xùn)、門店管理、企業(yè)文化等方面針對性予以加強。

三是在企業(yè)內(nèi)部建立常態(tài)化的監(jiān)督管理機制，加強集團總部對各分公司、分支機構(gòu)、區(qū)域、門店等的內(nèi)控力度，避免整改舊問題，又出現(xiàn)新問題。

四是主動加強與醫(yī)保部門對接，通過協(xié)作配合，共同強化門店日常管理，切實規(guī)范合理使用醫(yī)?；稹?/span>

一心堂有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將按照約談要求，于6月底前，向國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司提交整改情況報告。

4、定點零售藥店在醫(yī)保基金使用管理方面還存在哪些較為普遍的問題？

從醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐看，一些定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕嬖谝韵聨追N情形：

第一類是虛假開藥。在未真實采購、銷售藥品的情況下，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社?？ǎ_取醫(yī)保基金。

第二類是串換藥品。一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)?；馂楸＝∑?、食品、化妝品等“買單”。二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品。三是將低價藥串換為高價藥。

第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進行醫(yī)保結(jié)算，為其低價轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利。三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進行集中購藥、沖頂消費。

第四類是為其他藥店代為進行醫(yī)保結(jié)算。向非醫(yī)保定點零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進行醫(yī)保結(jié)算。

第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

5、定點零售藥店應(yīng)該如何合法合理規(guī)范使用醫(yī)?；穑?/span>

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《最高人民法院最高人民檢察院公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》對定點零售藥店落實自我管理主體責(zé)任提出明確要求，具體可歸納為以下幾點：

第一，真實服務(wù)、不得造假。定點零售藥店不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目。

上述行為同時構(gòu)成詐騙罪，相關(guān)責(zé)任人員可能因此鋃鐺入獄。根據(jù)《最高人民法院最高人民檢察院公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，定點醫(yī)藥機構(gòu)（含藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

第二，強化管理、合理服務(wù)。應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)保憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料。不得分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

第三，建章立制、強化培訓(xùn)。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。應(yīng)當(dāng)按規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、費用明細(xì)、藥品出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送參保人員購買藥品品種、規(guī)格、價格、費用等數(shù)據(jù)，定期上報藥品“進、銷、存”數(shù)據(jù)，并對真實性負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)制度、政策培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正不規(guī)范行為。

此外，如定點零售藥店違反前述規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，法人或主要負(fù)責(zé)人將在5年內(nèi)被禁止從事定點零售藥店管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

6、醫(yī)保部門將如何進一步強化對定點零售藥店的監(jiān)管？

醫(yī)保部門將保持全面從嚴(yán)的基調(diào)，多措并舉加大對定點零售藥店監(jiān)管，督促定點零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營行為，系好入場后的第一粒“扣子”。

醫(yī)保部門將加大飛行檢查力度，提升專項整治效果，強化技術(shù)手段應(yīng)用，五是建立監(jiān)管制度約束。

下一步，國家醫(yī)保局還將結(jié)合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發(fā)現(xiàn)問題比較嚴(yán)重的相關(guān)機構(gòu)開展約談。

希望全國各級各類定點零售藥店正確認(rèn)識維護醫(yī)?；鸢踩闹匾饬x，準(zhǔn)確把握當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面從嚴(yán)的整體態(tài)勢，切實領(lǐng)會醫(yī)保制度對藥品零售行業(yè)長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的促進作用，在藥品經(jīng)營、管理、銷售等環(huán)節(jié)中，主動加強管理、主動規(guī)范行為、拒絕欺詐騙保，與醫(yī)保部門共同守護醫(yī)保基金安全，共同為人民群眾提供更便捷、更安全、更專業(yè)的藥品和醫(yī)療保障服務(wù)。

編輯|王月龍 畢陸名 易啟江

校對|段煉

每日經(jīng)濟新聞綜合自公開信息、國家醫(yī)保局