每經記者 李宣璋    每經編輯 陳旭    

7月23日，國家醫保局發布《關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》），并于當日舉行新聞發布會，介紹按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在發布會上介紹，2020年《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》強調要建立管用高效的支付機制，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣DRG付費。

2019年起，國家醫保局啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。到2021年，試點地區均進入實際付費階段，形成了全國統一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術規范及經辦規程。

2022年起，在總結試點經驗的基礎上，國家醫保局以全面推開DRG/DIP付費為目標，啟動了2022-2024年支付方式改革三年行動計劃。截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，其中190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。

發布會現場 每經記者 李宣璋 攝

2.0版DIP分組的核心病種能覆蓋95%以上出院病例

黃心宇在發布會上表示，支付方式改革推行以來，成效初步顯現，主要體現在以下幾方面：

一是有效增強人民群眾就醫獲得感。改革后醫療機構診療行為更加規范，時間和費用消耗指數下降、平均住院日縮短，節省了患者就醫費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫療機構治療的病種實行不同級別機構“同病同付”，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫療服務可及性。

二是有效幫助醫療機構優化收入結構。醫療機構適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續發力。如北京多家醫院主動聯合采購心血管、骨科等高值醫用耗材，使用質優價宜的集采藥品耗材的積極性大為提高；浙江有436項檢查檢驗項目實現省內醫療機構互認，節約醫療費用超過13億元。2022年全國三級公立醫院績效考核結果顯示，三級公立醫院醫療服務收入占比較上年提升0.7個百分點，醫療機構收入結構持續優化。

三是有效保障醫保基金群眾“救命錢”安全。2023年，在全國醫療服務量、住院人次數顯著增長的情況下，全國基本醫保支出增速保持穩定。特別是東北、中西部等醫保基金收支壓力較大的統籌地區，實施DRG/DIP支付方式后，醫療行為逐步規范，基金收支總體平衡。

盡管支付方式改革取得了階段性成果，作為一項長期性、系統性的工作，仍需久久為功、持續推進。黃心宇介紹，DRG和DIP付費試點初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，指導規范地方住院費用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國統一的技術標準。

“試點期間，我們曾對DRG1.0版分組方案進行了微調，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。”黃心宇表示，隨著改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映，現行分組中有少數組別不適應臨床發展，一些地方醫保部門也建議國家層面及時調整分組方案。

對此，國家醫保局認真研究分析，積極回應地方和臨床需求，組織專家啟動了分組方案的調整工作。

調整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調整了臨床意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組。

2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。征求意見階段，醫療機構普遍表示2.0版分組更符合臨床實際，給予較好的評價。2.0分組產生過程中，各級醫保部門嚴格遵循征求意見、臨床論證、數據分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨床實際的貼合度。

強化特例單議機制 讓醫療機構收治危重病人時無后顧之憂

本次印發的《通知》還提出了諸多新機制，如協商談判機制、特例單議機制等。

國家醫保局醫保中心副主任王國棟介紹，DRG/DIP支付中的特例單議指的是對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構進行申報，經辦機構組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調整該病例的DRG/DIP支付標準，給予合理補償。

設立特例單議機制主要是解決醫療機構收治少數特別疑難復雜病癥時，在規范診療的前提下仍然消耗較多的醫療資源，明顯偏離病組/病種支付標準的情況。

“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫療機構愿接愿治、能接能治。”王國棟說。

由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫療機構、醫務人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。為更好完善支付方式改革配套措施，充分發揮特例單議機制的補充作用，《通知》專門強調了特例單議機制，目的是讓更多醫療機構和醫務人員充分了解，會用也能用好特例單議。

王國棟強調，作為醫保部門，一要做好政策宣傳，將醫保支付政策和各項配套措施解讀到定點醫療機構、具體醫務人員，講透講好，提高政策的知曉度。

二要規范工作程序，完善特例單議的納入標準、申報程序、審核流程、結算辦法，按規定接收醫療機構申報的特殊病例，及時組織醫療專家進行評審。

三要做到信息公開。特例單議審核評議過程中要加強與醫療機構的溝通協商，跟醫療機構講清楚需要提供哪些支撐材料、審核程序是什么，盡可能做到便捷高效。“還要定期對各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等進行公告并形成機制，我們要求從明年7月起公告當年上半年的情況，以后每半年一次。”

王國棟表示，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫療機構收治危重病人時無后顧之憂，讓醫生能夠更多關注臨床診療，更好服務廣大患者，但是如何用好特例單議機制還需要醫保、醫療雙方加強合作，才能發揮支付方式改革的正向激勵作用，維護人民群眾的健康權益。

封面圖片來源：每經記者李宣璋攝