每經記者 袁園    每經編輯 張益銘

7月30日，國家金融監督管理總局（以下簡稱“金融監管總局”）發布消息稱，為防范和化解保險欺詐風險，提升保險行業全面風險管理能力，保護保險活動當事人合法權益，維護市場秩序，促進行業高質量發展，金融監管總局根據《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》等法律法規，結合行業發展現狀，制定并發布《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》）。

金融監管總局表示，反欺詐工作目標是建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

保險機構應建立欺詐風險識別機制

《辦法》共6章、37條，分別從反欺詐工作目標、反欺詐監管職責、保險機構反欺詐職責任務、相關行業組織反欺詐職責分工、反欺詐對外協作要求等方面進行了明確規范。

保險機構方面，《辦法》圍繞反欺詐職責任務，規范了組織架構、內部控制、風險識別與處置、信息系統和數據管理、宣傳教育等。新增保險機構定期開展欺詐風險管理體系評價并向監管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風險管理的特別要求；新增強化核保端和理賠端風險信息核驗要求，要提升理賠質效，不得拖延理賠、無理拒賠。

例如，保險機構應建立欺詐風險識別機制，對關鍵業務單元面臨的欺詐風險及風險發生的可能性和危害程度進行評估，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發展態勢、彌補資產損失，妥善化解風險。

保險機構應建立欺詐風險管理信息系統或將現有信息系統嵌入相關功能，做好業務要素數據內部標準與行業標準銜接，確保欺詐風險管理相關數據的真實、完整、準確、規范。

保險機構應制定欺詐風險管理制度，明確董事會、監事會（監事）或履行監事會職責的專業委員會、管理層、欺詐風險管理負責人和反欺詐職能部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑，規范操作流程，嚴格考核、問責制度執行。

《每日經濟新聞》記者注意到，近幾年保險機構在反欺詐方面也投入了大量的工作。以國壽壽險為例，其建立了跨部門的反保險欺詐工作團隊，包括核保核賠部/再保險部、客戶服務部/消費者權益保護部、數據管理部/金融科技部、法律與合規部、風險管理部等多個部門的專業人員，形成工作合力。

加強合作多部門協同共同反欺詐

《每日經濟新聞》記者注意到，對比現行的《反保險欺詐指引》，《辦法》專門加入了反欺詐對外協作內容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監管協作、央地協同、跨境合作等。

《辦法》要求，金融監管總局及其派出機構建立健全反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦。加強與市場監管、司法行政、醫療保障等部門的協作機制，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯合執法等方面加強合作。

加強與地方政府職能部門的協調聯動，推動建立反欺詐常態化溝通機制，及時通報重要監管信息、重點風險線索和重大專項行動，加強信息共享和執法協作。加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡。

《每日經濟新聞》記者注意到，形成合力共同打擊保險欺詐行為是當前行業反欺詐工作的重點。6月份，中國保險行業協會制定《關于保險行業積極開展反保險欺詐工作的倡議書》（以下簡稱《倡議書》），要求各會員單位之間要加強信息溝通、經驗分享和交流，并積極參與中國保險行業協會組織的反保險欺詐交流活動，共同研究和探討反保險欺詐工作。

《倡議書》提到，要積極貫徹落實反保險欺詐監管政策要求和工作部署，認真接受金融監管部門的監督和指導，確保各項反欺詐措施得到有效執行。要加強與公安、司法機關的交流合作，共同探索建立有效的反保險欺詐工作機制，發現涉嫌犯罪行為，應立即向公安、司法機關報案，并配合進行偵辦，形成內外聯動、共同打擊保險欺詐行為的強大合力。

《辦法》自8月1日正式實施，同時《中國保監會關于印發〈反保險欺詐指引〉的通知》（保監發〔2018〕24號）廢止。“反保險欺詐工作是一項長期而艱巨的任務。”業內人士呼吁，廣大保險消費者也要樹立正確的保險觀念，遵守法律法規，誠實守信，共同維護保險市場的良好秩序。如發現保險欺詐行為，應及時向保險公司或監管部門舉報，為打擊保險欺詐貢獻自己的力量。

封面圖片來源：每經記者 韓陽 攝