每經(jīng)編輯 盧祥勇    

大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存。今天（8月17日），國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了山西五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問(wèn)題，涉案人員已被采取刑事強(qiáng)制措施。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，今年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向，對(duì)忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。

具體情況如下：

一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題，以及過(guò)度診療、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有：

一是涉嫌偽造CT、X線攝影報(bào)告。該院無(wú)資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國(guó)新的簽名出具CT、X線攝影報(bào)告，袁國(guó)新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價(jià)格收費(fèi)“掛證”。

二是涉嫌偽造超聲報(bào)告。該院無(wú)遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報(bào)告。

三是無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名。該院眼科主管護(hù)師高豐華長(zhǎng)期按照固定模板下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫病歷，并偽造醫(yī)生郭*林、郭*光簽名。

接到移交問(wèn)題后，忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，決定追回醫(yī)保基金197.03萬(wàn)元；對(duì)涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。

保德縣德馨醫(yī)院

二、忻州市代縣和平醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題，以及掛床住院、過(guò)度診療等問(wèn)題。比較典型的有：

一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺(tái)工作人員楊俊英（33歲）累計(jì)10次住院，多次住院病程記錄時(shí)間和內(nèi)容完全相同，治療中現(xiàn)場(chǎng)采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿勤獎(jiǎng)。內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)邊小艷（28歲）累計(jì)13次住院，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節(jié)炎，有的記載無(wú)慢性病史。

二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間，由無(wú)資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報(bào)告。該院檢驗(yàn)報(bào)告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷，但陳*艷從未在該院工作，實(shí)際是無(wú)資質(zhì)人員冒名出具報(bào)告。

三是涉嫌濫用抗生素過(guò)度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、胸片報(bào)告無(wú)急性炎癥表現(xiàn)，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級(jí)抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，2023年以來(lái)，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級(jí)抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導(dǎo)住院等問(wèn)題。

接到移交問(wèn)題后，忻州市代縣醫(yī)保部門解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，決定追回醫(yī)保基金損失241.67萬(wàn)元；對(duì)涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。

代縣和平醫(yī)院

三、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題，以及低標(biāo)準(zhǔn)入院、串換收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有：

一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。該院無(wú)資質(zhì)人員池彩云，通過(guò)模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名，病歷內(nèi)容相似度90%以上。

二是涉嫌串換項(xiàng)目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算。

三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數(shù)超出開(kāi)放床位數(shù)的情況。

四是無(wú)資質(zhì)人員提供服務(wù)。該院無(wú)檢驗(yàn)資質(zhì)的人員提供檢驗(yàn)服務(wù)并出具報(bào)告，無(wú)執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù)。

接到移交問(wèn)題后，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金235.6萬(wàn)元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

應(yīng)縣東城醫(yī)院

四、朔州市應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有：

一是涉嫌虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目。中醫(yī)治療室無(wú)在用針灸針，甚至儀器操作人員請(qǐng)假期間，收取電針、穴位貼敷治療等費(fèi)用。

二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實(shí)際未住院接受治療。

三是提供餐補(bǔ)誘導(dǎo)住院。該院給住院患者發(fā)放餐票，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費(fèi)用由醫(yī)院補(bǔ)貼。

接到移交問(wèn)題后，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金299.05萬(wàn)元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院

五、朔州市應(yīng)縣夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題，以及過(guò)度診療、掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有：

一是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)。該院放射科數(shù)字化攝影僅183份，但收費(fèi)數(shù)量達(dá)496份，部分患者實(shí)際未接受檢查但被收取費(fèi)用。檢驗(yàn)科無(wú)尿檢儀器，憑空出具報(bào)告收取尿液分析費(fèi)用。

二是涉嫌偽造醫(yī)療文書(shū)。無(wú)資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學(xué)檢查報(bào)告。工作人員使用病歷文書(shū)、X線攝影檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑治療等電子模板補(bǔ)寫病歷，不同患者病歷內(nèi)容高度雷同，體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)幾乎完全一致。

三是“車接車送”誘導(dǎo)住院。該院主動(dòng)派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院。

接到移交問(wèn)題后，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金39.17萬(wàn)元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

應(yīng)縣夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將問(wèn)題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理。公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開(kāi)展立案?jìng)刹椋?strong>依法對(duì)5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強(qiáng)制措施，部分人員現(xiàn)已被提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。衛(wèi)生健康部門對(duì)涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)等行政處罰。下一步，醫(yī)保部門將持續(xù)加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康等部門的貫通協(xié)同，強(qiáng)化線索排查和案情通報(bào)，多部門、多維度嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保行為。

國(guó)家醫(yī)保局表示，醫(yī)保基金監(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保存量問(wèn)題的精準(zhǔn)打擊。這些問(wèn)題不僅嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金安全，也嚴(yán)重?fù)p害人民群眾生命健康，產(chǎn)生極其惡劣的社會(huì)影響。對(duì)這些問(wèn)題的深入挖掘，彰顯了醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙保“零容忍”的鮮明態(tài)度和從嚴(yán)打擊的堅(jiān)定決心。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)保基金監(jiān)管“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法。

今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局已多次通報(bào)醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問(wèn)題，比如今年6月通報(bào)了河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保以及遼寧兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保。

今年7月25日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，公報(bào)顯示，我國(guó)醫(yī)保制度運(yùn)行總體平穩(wěn)，基金運(yùn)行安全可持續(xù)。截至2023年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保133389萬(wàn)人。2023年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入33501.36億元，總支出28208.38億元，2023年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存5039.59億元，累計(jì)結(jié)存33979.75億元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行安全穩(wěn)健。

值得注意的是，為動(dòng)員全社會(huì)力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部于2018年就探索建立欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，2022年，兩部門再次聯(lián)合印發(fā)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，進(jìn)一步明確提出，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元，最低不少于200元。

2023年8月，深圳市醫(yī)保局接到群眾實(shí)名舉報(bào)，某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者開(kāi)展檢查時(shí)，將某醫(yī)保目錄外檢查項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)檢查項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，涉嫌存在串換診療項(xiàng)目收費(fèi)的違規(guī)行為。接到舉報(bào)后，醫(yī)保部門依法對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，查實(shí)存在串換診療項(xiàng)目及將不可以記賬的醫(yī)保范圍外項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保記賬的行為，共涉及醫(yī)保基金354.3萬(wàn)元。醫(yī)保部門依法依規(guī)對(duì)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處理，并根據(jù)廣東省《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，對(duì)舉報(bào)人給予10.63萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)金。

如您發(fā)現(xiàn)身邊的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在疑似欺詐騙保的行為，歡迎您撥打國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)電話（010-89061396、89061397），或向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及時(shí)舉報(bào)，經(jīng)查證屬實(shí)后，均有獎(jiǎng)勵(lì)。

編輯|盧祥勇 杜波

校對(duì)|程鵬

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