今年8月，“四川省老年學學會老年健康管理專委會成立大會暨第一屆學術年會”在成都舉行。成都市青羊區文家社區衛生服務中心作為此次大會的承辦方，經過多年的探索，打造出“基層醫養結合131服務模式”，即涵蓋1個醫養服務機構，融合3種醫養模式（居家醫養、社區醫養、機構醫養），并由1支家庭醫生團隊提供支持，實現機構、社區和居家養老的無縫銜接。這種“閉環養老”增強了社區醫養結合服務能力，也更好滿足了老年人多層次、多樣化健康養老服務需求。

家庭醫生主動“敲門”  

提高居家養老老人生活質量

黃清黎是文家社區衛生服務中心家庭醫生團隊的團隊長。日前，記者跟隨黃清黎來到位于文家社區的家庭醫生簽約戶陳婆婆家中。幾年前，陳婆婆因為高血壓導致偏癱，長期臥床在家，平時與外界交往甚少。自從建檔簽約后，她接受了文家社區衛生服務中心家庭醫生團隊的醫療保健服務。

“家庭醫生簽約服務工作，主要針對65歲以上老人以及患有高血壓、糖尿病等慢性病的重點人群，開展包括測血壓血糖、面對面隨訪和制定個性化健康教育等服務。文家社區衛生服務中心現有40多名全科醫生，19個家庭醫生簽約團隊，一個團隊一般由一名醫生、一名護士和一名心理醫生組成，一個團隊覆蓋約600戶，1800人。”黃清黎介紹道。

“你們來啦，快進來坐！”看到熟人上門，陳婆婆滿臉笑容，嘴里不停地招呼著。“您的血壓怎么有些高，上次來測都很正常啊。”護士指著血壓計上的數值對老人說。“難怪早上起來頭就有點暈。”“今天您有沒有按時按量吃藥呀？”“哎呀，忘了吃藥了”……

在醫生的監督下，陳婆婆吃了降壓藥，隨后接受了例行檢查。家庭醫生團隊三人還對陳婆婆家中進行了日常消毒，指導了偏癱肢體康復，并再次提醒她按時服用降壓藥的重要性。

“這些家庭醫生上門服務，態度很好，也非常熟悉我的健康狀況，這種簽約服務很好。”陳婆婆說道。

對于家有失能老人的家庭來說，照護一直是件讓人頭疼的事。失能老人吃喝拉撒都要依賴人，照護和工作兩頭兼顧，難免感到疲憊。更重要的是，照護長期臥床的老人需要一定專業的照護知識，翻身、換藥等專業操作稍有不慎容易出現問題。“我父親已經臥床多年了，以前每次有問題只能跑醫院，自己照護也兩眼一黑，現在家庭醫生會定期上門，幫我們解決了不少問題。”

像這樣的上門服務，文家社區衛生服務中心19個家庭醫生團隊每周都在開展。他們定期深入社區、院落、樓棟，主動聯系失能老年人或其監護人，了解他們的健康狀況和健康服務需求，并免費推送有針對性的健康信息。轄區不少老人在他們的照料之下，身體健康狀況有了明顯的好轉。

“自2022年‘健康敲門行動’開展以來，截至今年4月，我們已經累計服務老年群體16823人次，為行動不便及高齡老人開展上門服務2780人次，為轄區居家失能老人提供‘三個一’免費健康服務2102人次。”黃清黎介紹道。

據悉，“健康敲門行動”是為提出申請的65歲及以上失能老年人提供的“三個一”免費健康服務：免費上門提供一次生活方式和健康狀況評估及體格檢查等健康管理；免費上門提供三次包括康復護理服務及指導、健康風險指導、心理支持、就診轉診建議等健康服務；定期了解失能老年人健康狀況及健康服務需求，并提供健康咨詢及指導。

“家醫團隊的服務，較好地解決了失能老年人專業護理技能缺乏等急難愁盼健康需求問題，最大程度維護了失能老年人的身體功能，提高了他們的生活質量。下一步，我們將持續開展‘健康敲門行動’，把溫暖送到社區居民心坎上。”黃清黎說道。

15分鐘健康養老圈  

家庭醫生提供社區駐點服務

不知從什么時候開始，看病“困難戶”李大爺有了一個習慣。每次路過社區小廣場，總是習慣性地望上幾眼。如果遇到有“白大褂”在擺攤設點，他立馬過去量量血壓、測測血糖。李大爺的轉變，歸功于直接扎根在社區的“家庭醫生工作站”，讓很多如李大爺一樣的老人享受到了健康管理之便。

“我們與社區開展深度合作，19個家庭醫生團隊融入了社區微網實格，將服務地點搬到了小區和居民家門口，同時通過微網實格上門為老人開展健康管理服務。”據文家社區衛生服務中心黨支部書記、主任羅林華介紹，家庭醫生簽約服務工作站以居民健康為核心，提供連續、綜合、便捷的健康管理服務。工作站定期安排不同學科的全科醫生出診，為居民提供包括量血壓、測血糖、開藥、上門換藥、營養指導、康復指導、健康咨詢和宣教等在內的全方位醫療服務。

“我們越了解居民的健康情況，他們便更信任我們了。”盡管每天奔波在社區衛生服務中心、工作站、居民家中十分辛苦，但家庭醫生孟婷卻更有工作干勁了。除了上門服務、宣教、出診外，她還會幫社區高齡患者買藥以及提供24小時醫療咨詢等。在家庭醫生崗位上工作6年，她收獲了滿滿的職業成就感。“現在一些老人看到我們就會主動打招呼，看到老人在我們的照護下，病情得到好轉，除了他們的家人，最開心的就是我們這些醫生了。”

“家庭醫生工作站”的設立，不僅能夠讓老人在家門口就能享受到優質、高效、便捷的醫療服務，更能推動社區居民健康管理理念從治療轉向預防、從被動應對轉向主動干預。

不只如此，文家社區衛生服務中心還在整合醫養結合優質資源方面做足了功夫。在依托其基本醫療服務能力和老年特色病區，對文家轄區養老機構進行全覆蓋醫療服務保障的同時，該中心精準對接優質醫養資源，縱向延伸醫療服務，先后與成都市溫江擇一城頤養、成都市第一社會福利院簽訂《醫養互動協議》，實現雙向轉診、雙向轉養，與四川華西醫院、四川省人民醫院、成都市第三人民醫院、成都市第五人民醫院、成飛醫院建立雙向轉診醫聯體聯盟，保障居家、住養老人的健康需求。

集醫療、護理、康復、養老為一體  

醫養部讓特殊老人健康底線穩了

每天早上，文家社區衛生服務中心“醫養部”便熱鬧起來。照顧老人吃完早飯后，中心老年醫學科的醫護人員便開始了一天的第一次查房。

“來，大爺我們一起做做五指操，活動活動。”在醫養部的一間病房里，80多歲的失智失能老人樊大爺，慢慢地伸出雙手，配合著護士的口令和動作，重復握拳伸開動作。雖然老人的表情呆滯，但護士依舊微笑著，不停夸獎他做得好。

“這個醫養部24小時有人在崗，現在住著40多個老人，基本上屬于失能、半失能和失智的狀態。”據中心醫養部主任周丹介紹，目前醫養部有16名工作人員，其中護工9名，醫護人員6名，另外有中心老年醫學科15名醫護人員做支撐。

醫養部環境寬敞明亮、整潔舒適，建筑面積3000多平方米，設有床位66張，護理人員24小時服務，配有中央供氧系統、床頭緊急呼叫系統、三搖護理病床等專業醫療設施。此外，心理咨詢室、閱覽室、活動室等輔助設施也一應俱全。服務定位于醫療需求旺盛的失能、半失能以及失智老人，尤其是出院后有延續服務需求的群體，可提供“預防期保健、患病期治療、康復期護理、穩定期生活照料、臨終期安寧療護”的一體化醫養結合服務。

“其實就是將老人在醫療模式和養老模式之間‘切換’，老人可以享受不同的醫療、護理和生活護理。”周丹說道，“醫辦養”最大的優勢就是醫療服務，集“醫療、護理、康復、養老”為一體，解決了“看病的地方不養老、養老的地方看病難”的問題，滿足特殊老年群體的特殊需求，有利于提高老年人的生活質量和幸福指數。“居住在這里的老人如果出現緊急情況，也可以通過綠色通道，第一時間轉診到上級醫院。”

老人在醫養部，家人也很放心。“老人在家，孩子們就是多有孝心也沒法自己給老人治病，也不能天天帶著老人玩，畢竟我不是專業醫生，每天還要工作。”一位正在醫養部看望老人的家屬表示，“如今把老人送來這里，老人舒服了，我們也安心。”

醫養結合，“養”是基礎，“醫”是核心。如何為老年人提供專業化、個性化照護服務，更是醫養結合工作的重點之一。羅林華稱，目前“基層醫養結合131服務模式”已形成了“織網-聯動-簽約-閉環-提升-遠程”的具體做法，下一步將繼續探索和推進“居家-社區-機構”閉環養老模式，實現“醫、公、養”三者的有機融合和無縫對接。“希望最終能構建一個以社區衛生服務中心為核心網絡，以因年老患病而失能或半失能的老年群體為主要服務對象的基層醫養‘青羊模式’，并致力于打造基層醫養的‘成都名片’。”