每經記者 涂穎浩    每經編輯 馬子卿    

隨著越來越多的創新藥物、器械和技術的陸續問世，在實施國家醫保“保基本，廣覆蓋”的同時，積極推進商業健康保險勢在必行。

11月7日，在第七屆進博會，由鎂信健康主辦的“健康因創新而可及——商保與價值醫療融合發展論壇”上，北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會理事長李進表示，中國創新藥相較于幾年前有了很大進步，但新藥上市之后僅占整個醫療費用支付的4%，仍然存在“用不上，買不起”的問題。老百姓仍然需要醫保以外的其他支付方式支持，避免“因病致貧”或“因病返貧”。

圖片來源：每經記者 涂穎浩 攝

中再壽險黨委書記、擬任總經理李奇表示，“商保與醫藥產業存在天然風險可對沖性，我們會致力于機制建設，雙方風險共擔，更好為老百姓服務。”

創新藥可持續發展需要一定的激勵機制

隨著人口老齡化進程的加速，老年人群比例迅速增加，導致醫療健康服務的需求呈井噴式增長。在此次論壇上，多位醫療領域的專家談及創新藥可持續發展問題。

中國臨床腫瘤學會（CSCO）副理事長郭軍表示，近十幾年來，腫瘤（癌癥）已經成為繼心血管疾病以外第一大致死因素，腫瘤的治療可能是未來所有人最關心的點。腫瘤的治療日新月異，近幾十年來，從化療時代、到靶向治療時代、到免疫治療時代、現在進入細胞治療時代，理念在不斷變化，新藥也在不斷出現。

在中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌專委會主任委員周彩存看來，創新藥的飛速發展不僅可以讓越來越多的患者“活下來”，而且可以“活得更有質量”。有了這么好的臨床研究、這么好的產品，沒有很好的價格支付，病人仍然面臨著用不上的困擾。所以我們需要多種支付手段，更多人享受創新藥，更好改善病人的預后。

郭軍強調，中國創新藥僅占全球的3%，在努力追趕的道路上，我們需要為創新藥企業提供可持續發展的動力，需要豐富多方式、多元化的支付手段，讓創新藥有一個合理的價格，以促進創新藥企業持續發展。

“創新藥的研發投入巨大，往往需要一定的激勵機制才能持續創新。”復旦大學附屬中山醫院院長周儉表示，現在很多肝癌病人開的第一處方就是國產藥，商保的加入可以作為一種激勵機制，讓藥企能回收成本之后進入醫保。

商保與醫保的銜接與互補作用日益凸顯

根據國家衛生健康事業發展統計公報的數據，全國醫保基金收入增速已從過去的兩位數逐漸放緩至接近個位數；而2023年醫保基金支出增速已經反超收入，支付壓力持續上升。

在這一大背景之下，醫保局陸續開展了多項改革措施，包括啟動藥品帶量采購，以較低的采購價格節約醫保基金使用，減輕患者經濟負擔；以及啟動按疾病診斷相關分組（DRGs）付費的國家試點項目，旨在改變公立醫院的盈利模式，將以往的收費項目轉變為成本控制項目，以遏制不合理的醫療費用增長。

鎂信健康首席產品官龔巧表示，多種措施確保了醫保覆蓋的廣泛性與基本保障的有效性，顯著提升了醫保基金的支付效率。同時伴隨醫保支付方式改革的深化，商業健康險與基本醫療保險之間的銜接與互補作用日益凸顯。

“面對部分先進醫療項目在院內因支付改革受限，商業保險可以在優化產品服務供給，設計產品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多多層次、優質先進的醫療選項。”在龔巧看來，商業健康險的創新發展需要升級三大核心基礎能力：

一是高質量醫療服務供給，從簡單的服務體驗向提升醫療質量升級，需要以患者為中心、治療效果為導向，建設行業級的醫療服務標準，為臨床專家提供更全面的、更便捷以及更精準的治療路徑支持，為保險產品設計與報銷理賠提供依據；二是先進藥械的供給，從單純的保障責任覆蓋向用藥全程服務升級，全面提升先進藥械的可及性與可負擔性；三是提升科技支付與風控的能力，要依托科技賦能，加強運營能力的同時持續提升理賠效率、用戶體驗和服務黏性。

李奇還補充道，保險業服務了3億多健康險保單背后的老百姓，商保有責任在很早的階段識別出癌癥剛剛確診的患者，優化他們的就醫路徑，使整個醫療治療效率和醫藥流通效率得到大幅度提升。

封面圖片來源：視覺中國-VCG211357254629