每經記者 林姿辰    每經編輯 陳俊杰    

前段時間，趙麗（化名）發現前列腺癌藥物奧拉帕利一盒漲了1000多元，這是一款全球獲批10多年的腫瘤藥物，雖然已被納入醫保，但其前往幾家醫院卻都沒有貨。此后，趙麗轉向電商平臺和藥品代購，2000元到5000多元不等的價格，她在線上線下藥房都遇到過。最后，她找到一家線上藥房以1900元/盒的價格買了10盒奧拉帕利，夠5個月用量。

這次家人藥快用完了，趙麗又來買藥，她想問漲價原因，對方只是回復“不清楚”。

價格波動、藥品真偽難辨，是很多線上購藥者每次買藥都會糾結的事。但當部分進入醫保的進口藥無法在當地醫院買到，患者很容易投入電商平臺、藥品代購的懷抱，所購藥品的真偽、價格穩定性卻缺乏保障。

多家醫院無藥，患者另尋購藥渠道

去年4月，某三甲醫院醫生告訴趙麗，她家人在接受多年的內分泌療法后，已經對所有激素藥物產生了耐藥，擺在眼前的有兩種治療方案，一是服用奧拉帕利，但醫院沒藥，需要自尋渠道、自費購買；二是老家醫院推薦的化療，但藥物可能會損傷骨髓，導致白細胞減少，降低老人的免疫力。

為了讓家人能夠腫瘤打持久戰，趙麗幾乎沒有猶豫就決定了第一種方案，但“醫院沒藥”帶來的麻煩才剛剛開始。2000元到5000多元不等的價格，趙麗在線上線下藥房都買過。后來，她找到一家線上藥房以1900元/盒的價格買了10盒奧拉帕利。

去年11月，奧拉帕利的前列腺癌適應證被納入國家醫保目錄，患者買藥的自費價格更低，但趙麗跑了幾家醫院都沒買到。另一端，她又發現奧拉帕利在電商平臺的單盒最低定價，反而漲了1000多元。

趙麗告訴《每日經濟新聞》記者，對網上購藥更便宜她其實有些擔心，如果是回流藥還好，但萬一是假藥，得不償失。

孫柊對趙麗的經歷特別熟悉。身為患者同時也是陪診師的她，從2023年開始接到依西美坦（乳腺癌用藥）的代開單，當時下單的患者還只集中在國內一兩個城市，但從2024年7月開始，更多城市的患者無法在當地醫院里買到依西美坦，或被告知無法再以醫保報銷價（自費額在幾十元到幾百元不等）購買依西美坦。

為了避免換藥的影響，乳腺癌患者在社交媒體尋求像孫柊這樣的陪診師，后者負責在能夠買到依西美坦的大醫院里跑腿購買，雖然要收取一些辛苦費，但也比自己完全自費（1000多元）購買劃算得多。

然而，孫柊的工作并不輕松。一是平臺對醫療敏感詞匯的監控越來越嚴格，賬號更容易被禁言，二是自己常去的醫院會不會有天也開不到依西美坦了？

1月23日，《每日經濟新聞》記者分別向依西美坦、奧拉帕利的原研廠商輝瑞、阿斯利康方面了解情況，截至目前未獲回復。

為什么醫院進口藥越來越難開

在國家醫保目錄里，依西美坦和奧拉帕利都被列為乙類藥物，其報銷比例由省級或統籌地區的醫保部門確定，因此不同地區患者的自費金額有高有低，藥品代開的空間按理說一直存在，但目前需求被放大，患者也有了疑問：為什么醫院進口藥越來越難開？以前醫保能報銷的藥物，現在為何不能報銷了？

《每日經濟新聞》記者調查發現，醫院進口藥越來越難開，可能與集采后有了同類藥物有關。2024年11月16日，一家國產依西美坦的廠商人士告訴記者，依西美坦片是治療乳腺癌的內分泌藥物，同類藥物還有來曲唑、阿那曲唑，前幾年這兩種藥物被納入了國家藥品集采，如果來曲唑和阿那曲唑的帶量指標完不成，醫院就會停止或限制依西美坦等可替代產品的采購，所以很多患者在醫院買不到依西美坦了。雖然網友更多反饋的是買不到進口依西美坦，但其實國產依西美坦也面臨同樣的問題。

《每日經濟新聞》記者也在2022年公開發表的《醫療機構國家組織集中采購藥品管理中國專家共識》（簡稱《共識》）中看到，例如“國家集采藥品與可替代藥品按藥物治療屬性（相似藥理作用或適應證）歸為一組協同管理，并監測組內藥品合理使用情況”“若當月同組內國家集采藥品目標用量完成進度不達標，次月組內可替代藥品采購量可下調一定比例，如10%~30%不等”。

《共識》還指出，對于中選藥品目標用量完成進度嚴重滯后且無特殊理由的醫師可采取約談、限制可替代藥品處方權限等措施督促其按期完成目標用量；當該醫師中選藥品目標用量完成進度達標后，解除可替代藥品處方權限限制。

不過，《共識》也提到，如患者拒絕替換則應滿足患者繼續使用可替代藥品的需求，某些特殊患者（如重大疾病、急危重癥及病情較為復雜患者等）因疾病治療需要的藥品可不受以上管控規則限制，確?；颊咧委熡盟幮枨蟆?/p>

至于“醫保不能報銷”，則與報銷適應證執行更嚴有關。1月23日，溫州市幸福絲帶姊妹之家志愿者協會會長王喆告訴《每日經濟新聞》記者，去年6月開始，很多患者反饋在醫院購買依西美坦不能走醫保報銷，向醫生了解情況后得知，依西美坦符合的醫保報銷條件為國內獲批適應證。

上述說法也得到了臨床醫生的證實。國內某一線城市醫院的乳腺科醫生王祥（化名）接受了《每日經濟新聞》記者采訪，據他所知，很多醫院無法開出依西美坦確實是因為集采仿制藥替代，目前其所在醫院還有依西美坦，但醫院不具備“門特”（門診特殊病種）服務資格，所以乳腺癌患者無法在自家醫院享受醫保報銷待遇，自己平時接觸的主要是自費購買依西美坦的患者。

王祥告訴記者，乳腺癌患者在絕經前可以使用他莫昔芬進行內分泌治療，絕經后一般改用依西美坦，或者來曲唑、阿那曲唑，這三種藥物都屬于第三代芳香化酶抑制劑，可以減少體內雌激素的合成，從而抑制乳腺癌細胞的生長。

仿制藥與原研藥的療效一致嗎？

不過，原研的依西美坦一盒單價1000多元，被納入國家藥品集采的國產來曲唑、國產阿那曲唑的單價只要幾十元錢，價格差異很大。那么，三種藥物的療效和安全性數據是否存在顯著差異？

10多年前，一項由意大利乳腺癌研究組發起實施的III期臨床試驗“FATA-GIM3”研究或能回答這個問題。該研究旨在阿那曲唑、依西美坦和來曲唑在絕經后激素受體陽性早期乳腺癌患者中的療效和安全性，結果發現三者在絕經后早期乳腺癌患者中的療效相當。

在無病生存率（DFS）上，阿那曲唑組為90.0%，依西美坦組為88.0%，來曲唑組為89.4%，無顯著差異；在不良反應上，依西美坦組的胃腸道副作用發生率高于來曲唑組，而阿那曲唑組和來曲唑組的高膽固醇血癥發生率高于依西美坦組，各藥物的所有其他副作用都相似。依西美坦是最有可能降低骨相關不良事件發生率的芳香化酶抑制劑。

中國人民解放軍總醫院乳腺外科副主任醫師趙婷婷曾在京東健康上撰文比較依西美坦、來曲唑、阿那曲唑的差異。她認為不應過度解讀藥物作用和副作用之間的差異，應按階梯治療：絕經后或使用卵巢功能抑制劑的患者在術后輔助治療時，首先使用來曲唑或阿那曲唑，若出現轉移，可口服依西美坦進行治療，依西美坦治療后出現進展的患者更換為氟維斯群治療。

但王祥提醒稱，上述頭對頭試驗比較的是三種原研藥物，目前被納入國家藥品集采的來曲唑和阿那曲唑是國產仿制藥，由于缺乏該類臨床試驗數據，不能輕言妄斷原研依西美坦與兩種國產仿制藥之間的療效和安全性差異。

那為什么網絡上或部分人群會對“仿制藥與原研藥療效和安全性等效”有不同感受呢？根據國家醫保局2月9日發布的《醫保部門、藥監部門有關同志就集采藥品相關問題接受人民日報健康客戶端記者采訪》，對藥物療效進行科學公正準確地評價需要系統嚴謹的方法和過程，而個例感受更容易理解，聽起來也有沖擊力，簡單“鮮活”的具體個例往往比科學求證更有傳播力。以二甲雙胍為例，全國一年使用集采二甲雙胍100多億片，盡管糖化血紅蛋白和空腹血糖達標率都與原研一致，均為80%左右，但想要找出仿制藥療效不佳的個例并不困難，找出原研藥療效不佳的例子也不困難。

高價創新藥進院難，跨國藥企“放棄”部分在華業務

國家醫保局表示，藥品集采政策從誕生之初就鼓勵原研藥與仿制藥同臺競爭，即使沒有中選，原研藥也不會被禁止使用。但部分價格昂貴的進口原研藥為了維護全球價格體系，未在集采中報價或象征性報價后落選，面臨著進院難的難題。

實際上，除了進口原研藥，高價創新藥也面臨著“進院難”。2024年12月，醫藥魔方董事長周立運接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，隨著國家組織藥品集中采購的開展，集采中標的仿制藥，已經不再存在“進院難”的問題，但對于創新藥廠家來說，進院仍然需要靠學術推廣。在以DRG(疾病診斷相關分組)為代表的醫?？刭M環境下，原研藥的價格比仿制藥貴得多，醫院采購高價創新藥面臨很大的壓力，創新藥進院面臨難題。

根據醫藥魔方統計，截至2024年6月，2010年以來上市的337個醫保談判品種（剔除新冠藥物），覆蓋三級醫院占全國三級醫院的平均比例約為10.7%，據測算，這些品種進入中國所有三級醫院所需的時間，約為30年。

國家醫保談判品種的三級醫院進院率 圖片來源：醫藥魔方

而在大三甲醫院林立的北京地區，截至2024年9月，2015年以來上市的632個創新藥，在北京三級醫院的進院率約為8.9%，細分來看，進口藥的進院率低于國產創新藥。

在此背景下，不少跨國藥企紛紛轉讓商業化運營，部分藥品退出中國市場。例如，2023年12月，賽諾菲中國和上藥控股宣布正式簽署戰略合作協議，表示兩家企業會在重點疾病領域進行全渠道、全國范圍內的合作，賽諾菲的多款產品——包括但不限于心血管疾病、中樞神經系統疾病、腫瘤等領域的產品，將基于上藥控股的營銷服務體系進行推廣。

2024年11月，輝瑞將針對肺癌與乳腺癌的4種成熟藥物的商業化運營，轉手給了華潤醫藥商業集團有限公司，其中的“阿諾新”就是依西美坦。同月，勃林格殷格翰將旗下產品森福羅（通用名：普拉克索）和泰畢全（通用名：達比加群酯）的商業化交給國藥控股；優時比將比奇珠單抗（靶向IL-17A/F）在中國的商業化權益交給博銳生物，此前優時比還將其在中國的5款成熟產品及珠海生產基地打包出售。

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