每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 張海妮    

2月28日，由中再壽險(xiǎn)、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯(lián)合發(fā)布的《2025中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》（以下簡稱《白皮書》）正式發(fā)布。

近年來，國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障進(jìn)行了諸多有益的探索。《白皮書》顯示，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占商業(yè)健康險(xiǎn)支付的比例超過37%；重疾險(xiǎn)為給付型保障，它在被保險(xiǎn)人確診重疾后給付大額賠付，為創(chuàng)新藥械提供間接支付，支付規(guī)模約58億元，占比47%。另外，高端醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)也是商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械的支付方。

不過，我國創(chuàng)新藥械多元支付體系仍面臨結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。2024年，預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥械銷售市場規(guī)模達(dá)1620億元，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)保基金支付約710億元，占比44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅占比7.7%。

《白皮書》表示，這一格局凸顯出兩個(gè)問題：一是基本醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥械的支付只能“盡力而為、量力而行”；二是患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比尚未達(dá)到理想水平，而導(dǎo)致這一問題的主要原因是商保在籌資端遭遇瓶頸。

為進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的支付潛力，探索出創(chuàng)新藥械多元支付的中國路徑，《白皮書》結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和專家經(jīng)驗(yàn)，提出如下建議：在覆蓋率層面，通過團(tuán)體和個(gè)人多渠道提升銷售效率；在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，升級(jí)現(xiàn)有商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任，重點(diǎn)開發(fā)帶病體、中端醫(yī)療險(xiǎn)等增量市場產(chǎn)品；在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化層面，建立商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一的藥品目錄及配套管理機(jī)制；在服務(wù)銜接層面，建議加強(qiáng)創(chuàng)新藥械資源的臨床應(yīng)用和可及性支持；在服務(wù)運(yùn)營層面，利用AI（人工智能）技術(shù)全方位提升運(yùn)營效率；在產(chǎn)業(yè)融合層面，加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)合作，探索風(fēng)險(xiǎn)共付機(jī)制。

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